ULCERA DUODENAL

La úlcera péptica se puede definir como la pérdida de sustancia que aparece en el tracto digestivo superior, expuesto a la acción del acido clorhídrico y de la pepsina, y que penetra la muscularis mucosae afectando a la submucosa. Las pérdidas de sustancia menos penetrantes se conceptúan como erosiones. Es frecuente en adultos y tiene múltiples manifestaciones clínicas. La lesión se puede definir microscópicamente como un defecto de la mucosa que se extiende hasta la muscularis mucosa.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del ulcus gastrointestinal es elevada, afectando a un 5-10% de las personas en algún momento de la vida. La úlcera gástrica tiene una edad media de aparición de 55 años, afectando por igual a ambos sexos, mientras que la úlcera duodenal presenta un predominio en el varón, con una edad media de 40 años. El ulcus gastroduodenal presenta una incidencia con grandes variaciones temporales y geográficas. En el pasado la úlcera más frecuente fue la gástrica, aumentando en fechas más recientes la úlcera duodenal, para finalmente, asistir en la actualidad a una disminución global de la incidencia de ambos tipos de úlceras. Las variaciones geográficas son también importantes de forma que, por ejemplo, en Japón la úlcera gástrica es 5-10 veces más frecuente que la duodenal.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Las úlceras pépticas son generalmente redondeadas u ovaladas, con un tamaño que oscila entre unos milímetros y varios centímetros (la mayoría miden menos de 2 cm). Habitualmente son únicas pero pueden aparecer varias úlceras simultáneamente en un mismo paciente. La localización habitual de las úlceras pépticas es el antro gástrico y el bulbo duodenal, totalizando entre ambos sitios el 95% de los casos. El resto de las úlceras puede aparece en cualquier zona del tracto digestivo en contacto con la secreción ácido-péptica: tercio distal del esófago, la totalidad del estómago y del duodeno e incluso en asas de intestino delgado proximal. La úlcera péptica en un divertículo de Meckel está asociada con la presencia de mucosa gástrica ectópica. La ulceración simultánea de dos zonas distintas también es posible, especialmente en el antro gástrico y el duodeno. La úlcera gástrica ha sido clasificada por Jonhson en tres tipos distintos según su localización anatómica:

• Tipo I: Asienta en la curvadura menor, próxima a la incisura angularis.

• Tipo II: Presente en el antro, asociada a ulcus duodenal.

• Tipo III: De localización antral prepilórica, asociada a consumo de AINES

Microscópicamente una úlcera péptica está compuesta de 4 capas, que de la superficie a la profundidad serian: capa de exudado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares, capa de restos tisulares necróticos de aspecto hialino, apa de tejido de granulación y finalmente, una última capa de tejido fibroso. La mayor parte de las úlceras están contenidas en la pared del órgano por la capa muscular, pero una minoría de las mismas puede penetrar en órganos vecinos previamente adheridos, como ocurre con el hígado, el páncreas, la vesícula el epiplón o el colon. Son las llamadas úlceras penetrantes. Igualmente, puede producirse la erosión de algún vaso importante o la perforación libre en la cavidad peritoneal. El ulcus péptico se asocia en la mayoría de los casos con la presencia de H. pylori. En la úlcera gástrica la asociación es menos constante pero habitualmente se identifica una gastritis atrófica multifocal, también asociada a la infección por Helicobacter, aunque es menos frecuente encontrar el germen en el momento del diagnóstico. Cuando la úlcera se asocia con el consumo de AINES con frecuencia la histología de la mucosa es normal, o presenta cambios de gastropatía por AINES.

ETIOPATOGENIA DE LA ULCERA PEPTICA

Como sucede con toda enfermedad, la génesis de la ulcera péptica (UP) es de naturaleza multifactorial: múltiples factores determinantes, actuando en conjunto y relacionándose entre sí, dan lugar a la enfermedad. Siempre se ha pensado y se sigue pensando, que la UP resulta del desequilibrio entre acciones de factores agresivos y factores defensivos-reparadores sobre la mucosa gastroduodenal.

Factores determinantes de la UP

Ácido.- La hipersecreción de acido en la UD, el síndrome de Zollinger-Ellison y la excelente respuesta de la UD y la UG a los bloqueadores de receptores de histamina e inhibidores de la bomba de protones no hacen sino confirmar esta posición. El control de la secreción acida gástrica depende de estímulos nerviosos vagales, endocrinos y paracrinos.

Pepsina.- Se ha demostrado que el acido es mas dañino para la mucosa gastroduodenal cuando actúa en conjunto con la pepsina.

Motilidad.- Tanto en la UD como en la UG hay incremente en el reflujo duodeno-gástrico de bilis, siendo el incremento más marcado en la UG. Se piensa que las sales biliares y la lisolecitina, presentes en la bilis, potencian la acción agresiva del acido sobre la mucosa gástrica.

Defensa y reparación de la mucosa gastroduodenal.- La protección de la mucosa contra la acción agresiva del ácido y la pepsina es posible gracias a varios mecanismos que, en conjunto, han recibido el nombre de “Barrera defensiva de la mucosa”. El epitelio mucinoso de la superficie de la mucosa gástrica y las células caliciformes de la mucosa duodenal producen moco. El moco está compuesto de glicoproteínas, las cuales al hidratarse dan lugar a un gel que cobre la mucosa impidiendo la difusión del ácido y la pepsina. Los bicarbonatos, secretados por la mucosa gastroduodenal y presentes en el jugo pancreático y la bilis contribuyen a neutralizar el acido gástrico. Aproximadamente la mitad del ácido que llega al duodeno es neutralizado por bicarbonatos secretados por la mucosa de esta zona del tracto digestivo; la otra mitad es neutralizada por las secreciones pancreáticas y biliar.

Todos estos mecanismos, mantienen el pH de la mucosa gástrica y duodenal por encima de 6.0, incluso cuando el pH del lumen es tan bajo como 1.5 Además, las células epiteliales se defienden por si mismas de la acción deletérea del acido y la pepsina. Su superficie apical es resistente a la penetración por el ácido y la existencia de uniones intercelulares estrechas refuerza esa resistencia.

Helicobacter pylori.- Actualmente no cabe duda de que el H. pylori desempeña un papel muy importante en la génesis de diversas formas de patología gastroduodenal. Cuando la bacteria coloniza el estómago, daña el epitelio mucinoso de su superficie e induce infiltración de la túnica propia de la mucosa por leucocitos polimorfonucleares y células redondas (gastritis crónica activa). Cuando la gastritis crónica superficial y/o profunda afecta el antro del estómago, lesionan las células

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