HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

 A) Ficha de identificación:

1.- nombre ficticio

2.- edad y fecha de nacimiento

3.- lugar de nacimiento y nacionalidad

4.- sexo

5.- edo. Civil

6.- escolaridad

7.- ocupación

8.- religión (practicante o no)

9.- lugar de residencia actual (ciudad., zona, nivel socioeconómico)

10.- vive con

11.- fuente de información y grado de confianza que puede darse acerca los datos obtenidos

12.- fuente de referencia

13.- fecha de primera entrevista

14.- fecha de primera sesión

15.- nombre del  estudiante

 B) Descripción del paciente.-

Que refleje una impresión detallada sobre el entrevistado, se hace una descripción detalla, la manera adecuada de hacerlo es empezando de arriba para abajo; de cabeza a pies.  Sujeto sexo….; edad….., coincide o no con su edad aparente. Peso y talla aproximados. Tipo de cuerpo. Describir cabello: color, tamaño ,corte, cómo lo peina, lo tiñe?, de qué color, cuál es su color original, luces, mechones de otro color, etc. Cejas: forma, tamaño, Ojos: tamaño, forma, color.  Nariz: tamaño, forma. Boca: tamaño, forma; labios: forma, tamaño. Cuello, extremidades superiores e inferiores.

Cómo viste?, describir tipo de vestimenta, calidad, colores, concuerda con la  edad, aliño, accsesorios,  condiciones en que se presentó  a las entrevistas.

Su discurso, el tono, volumen, timbre de la voz, la velocidad del discurso, la posición que mantuvo, si hubo contacto visual, etc.

Actitud durante la entrevista.

(EN ESTE RUBRO AYÚDATE DEL CUADRO ELABORADO EN EL MÓDULO 1, actividad 1.3)

 C) Motivo de Consulta.-

En forma concisa, díganse las circunstancias  y razones para que el paciente consulte.

En este caso el motivo es la práctica de la materia de entrevista, sin embargo, es útil buscar el motivo por el cual aceptó ser entrevistado.

Cuando se describe en  palabras  del sujeto se entrecomilla.  “ Me interesó la idea de participar en tu tarea, pero la verdad es que frecuentemente me siento triste y sin ganas de nada “.

En caso de no ser mencionado, trata de buscar un motivo de consulta de acuerdo a su discurso y descríbelo.

 D) Historia del padecimiento actual.-

 Aquí se escribe lo que el paciente considera importante, desde el primer momento en que se inició el síntoma a la fecha.

El paciente casi siempre tiene razón, pero no siempre puede ser objetivo.

Al hacer la historia, deberá tomarse en cuenta que el relato debe hacerse en forma cronológica. (Cómo empezó a la fecha actual)

La enfermedad actual debe siempre considerar el momento en el cual el paciente es examinado.

 E) Historia familiar.-

 Se anota: Madre.- nombre (ficticio), edad, ocupación… Padre.-… Cada hermano (a)…Abuela…Abuelo (maternos y paternos)… y todo aquel familiar significativo.

En este inciso el entrevistador (a) se va percatar del clima familiar, en el momento en que inicia la vida del paciente, así como los antecedentes positivos y negativos de su familia, que van a condicionar la evolución del paciente.

Preguntar por antecedentes patológicos en ascendientes y parientes colaterales, principalmente: Psicopatologías, padecimientos específicos, suicidios, abandonos de hogar, infidelidades, actitudes religiosas fanáticas, celos, epilepsias, organizaciones familiares matriarcales o patriarcales, etc. Preguntar por antecedentes no patológicos en ascendientes y colaterales: niveles de cultura, intereses, tipo de vínculos interfamiliares, desplazamientos geográficos de la familia, hábitos, costumbres, etc.

 F) Historia personal.-

Periodo del desarrollo.-

       1.- Historia del parto y embarazo, de los cuales el paciente fue producto.

       2.- Historia post-natal, hasta la edad de 2 años.

       3.- Historia de la primera infancia, hasta antes de entrar a la escuela

       (6 ó 7 años aprox.).

       4.- Historia de la segunda infancia hasta antes de la adolescencia.

       5.- Período adolescente.

 G) Pautas de ajuste durante la vida adulta.-

 Estas se van a subdividir  según las áreas o situaciones en las que el sujeto funciona y se desarrolla. Así, tenemos:

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