HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

HISTORIA  CLINICA

I. DATOS DE INFORMACIÓN GENERAL:

1.1. Nombres                        :     Flor María Castillo Béjar  

1.2. Sexo.                               :     Femenino

1.3. Edad                                :             16

1.4. Estado Civil                     :       Soltera

1.5. Ocupación                       :      Estudiante

1.6. Grado de Instrucción     :      5to de secundaria

1.7. Lugar de Nacimiento      :       Cusco

1.8. Procedencia                     :       Cusco

1.9. Dirección                           :      Av.Santiago 974

1.10. Cambio de Residencia   :      No presenta

1.11. Evaluador                        :      Danaly Zuloaga Pari

1.12. Fecha de Evaluación      :      10/12/2021

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:

La adolescente acudió a la entrevista en compañía de su madre, para someterse a la evaluación porque quiere determinar el diagnostico de los síntomas que padece (Insomnio, falta de concentración, dolor de estómago y cefaleas sin aparente causa fisiológica)

III. PROBLEMA ACTUAL:

3.1. Observación de  comportamiento Durante  la Entrevista  y  Evaluación.

La usuaria manifiesta que se encuentra "nerviosa y decaída”. Desde el comienzo de la entrevista, la examinada se mostró distraída, sin interés alguno en la entrevista, lloraba en ocasiones, siendo así sus respuestas cerradas, observaba constantemente a su madre cada que respondía

 3.2. Sintomatología  y Signología:

Actualmente la entrevistada padece de insomnio, cefaleas muy prolongadas, dolor de estómago sin aparente causa fisiológica, tristeza y a veces ella se siente incapaz de realizar algunas de sus actividades cotidianas.

3.3. Antecedentes  Familiares:

3.3.1. Numero de hermanos y lugar entre hermanos:

La paciente tiene 2 hermanos y ocupa el 2do lugar entre sus hermanos. Además de que ninguno de sus hermanos tiene algún tipo de enfermedad o problema psicológico

3.3.2. Padres

La relación que tiene con su padre no es buena y esta empeoró a causa de su alcoholismo. Su madre es quien la consiente en todo, van de paseo, viajan juntas ambas mantienen una excelente relación

3.3.3 Tíos (Ramas colaterales) (Árbol genealógico)

La paciente posee 5 tíos maternos y 3 tías paternas, no existen problemas físicos ni psicologicos.Sus abuelos maternos fallecieron

3.3.4 Parejas

Solo tuvo una relación sentimental. Su pareja era estudiante de su mismo salon.Este era de su misma edad mantuvieron una buena relación no hubo violencia pero no lo quizo.

3.3.5 Hijos

La evaluada no tiene hijos

  3.4. Antecedentes  Personales:

          3.4.1. Prenatales:

  Manifiesta que no fue planeada pero si fue deseada por sus padres se manifestaron felices y satisfechos con el saber que existiría

         3.4.2. Parto

Nació en el hospital Regional del Cusco fue un parto natural y manifiesta que su madre no presento dolor ni durante ni después del parto

          3.4.3. Infancia

Desde pequeña la paciente refiere que durante toda su infancia en su ambiente familiar era una niña muy tranquila a veces callada pero tenía muchos amigos porque le gusta pasar tiempo con ellos y jugar. Desde pequeña no tuvo buena relación con su padre porque este le gritaba y era muy agresivo con ella

  3.4.4 Escolaridad.

 3.4.4.1. PRONOEI y Escuela

Flor dice que no tuvo problemas para adaptarse, era un poco retraída pero participaba en los juegos con los demás niños. Tampoco tenía problemas para aprender lo que le enseñaban pero no cumplía con las tareas por lo que su madre la obligaba a hacerlas y su hermana Patricia la ayudaba.

Su padre empieza a tomar constamente y el rendimiento de Flor empeoró, necesito ayuda de sus profesores para pasar de año. Luego de este incidente su madre decidió cambiarla de escuela a una que estaba más cerca a su casa. Ella recuerda que al principio le costó adaptarse a su nuevo colegio porque la enseñanza era diferente y había cosas que no le habían enseñado ,su rendimiento empezó a ser bajo entonces empezaron las comparaciones con su primo. Las cosas empezaron a mejorar porque sus hermanos la apoyaron  en las tareas y compartía momentos agradables y de juego la ayudaron a superar las dificultades que tenía en algunas asignaturas en especial matemáticas, concluye sus estudios  a la edad de 10 años

3.4.4.2. Secundaria

Ingreso a la secundaria a los 11 años de edad, realizando sus estudios en el colegio de mujeres de ‘’Educandas’’. Durante toda esta etapa ella refiere que su rendimiento académico fue regular los cursos que más le gustan son los cursos de letras y que odia la química y matematica.Refiere que ya  culmino sus estudios y esta indecisa en lo que quiere estudiar pero se inclina más por las letras

 3.4.4.3. Estudios Superiores

No presenta experiencias en esta

 3.4.5 Dimensión Sexual

Flor refiere que a los 4 años, más o menos, se percató que los niños eran diferentes a las niñas, observando su propio cuerpo y los de sus hermanos y hermanas, cuando su madre los desnudaba para bañarlos o cambiarlos de ropa; recuerda que ella preguntaba a su madre el "por qué" de esas diferencias y siempre recibía como respuesta "...porque es así..."

A los 12 años llegó a tener una amiga con la que compartía "todo" en el colegio y fuera de él, solía ir a jugar a su casa; a esta edad empezó a hablar de "enamorados" y de chicos con ella pero lo mantenían en "secreto" por temor y vergüenza. Poco antes de cumplir los 13 años, tuvo su primera menstruación, lo descubrió cuando fue al baño y vió que su prenda íntima estaba manchada de sangre, dice que se asustó y se puso a llorar porque creyó que algo malo le estaba sucediendo, pero luego logró calmarse al recordar que su profesora le había explicado que eso les ocurría a las mujeres. Flor, afirma que cuando cumplió 15 años era una chica muy "desarrollada", y algunas personas creían que era mayor. A esta edad tuvo su primer "enamorado" de su edad; él la iba a buscar al colegio para platicar y le permitía que la acompañara hasta cerca de su casa, porque no quería que su padre se enterara; estuvieron juntos unos dos o tres meses y terminaron porque no sentía nada por él

...