INFORME HISTORIAL CLÍNICO PSICOLÓGICO

INFORME HISTORIAL CLÍNICO PSICOLÓGICO

Culiacán, Sinaloa., 2 de marzo de 2019

No. Exp. 001

NOMBRE:        MIGUEL ANGEL                                                                                

EDAD:       21 AÑOS      

SEXO:    Masculino            

ESCOLARIDAD:        Preparatoria terminada                          

OCUPACION:         Actualmente desempleado                      

ESTADO CIVIL:       Soltero                        

Proviene de una familia desintegrada de 3 hermanos en total 2 mujeres 1 hombre, ocupando el segundo lugar de los hijos.

LUGAR DE NACIMIENTO Cansas City EU

LUGAR DE RESIDENCIA: Colonia Hidalgo, Culiacan, Sinaloa.

Se realizan técnicas de rapoort logrando sensibilizar y disminuir sus niveles de ansiedad y el establecimiento de empatía paciente psicoterapeuta, lo que permitio adentrarnos al estado psicologico actual del paciente.

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente que acude a apoyo psicoterapeutico por presentar dificultades para la concentración, problemas para conciliar el sueño, pensamientos recurrentes e intrusivos que no le permiten conciliar el sueño y descansar asociados a pesadillas tenebrosas y estado depresivo.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Principio y evolución del padecimiento: Inicia su enfermedad inmediatamente después que salio del centro de rehabilitación donde había estado recluido por aproximadamente tres meses iniciando con una conducta de  aislamiento familiar y retraimiento social, con problemas de aseo diario, mutismo selectivo, ideas intrusivas delirantes  y pensamientos recurrentes que le generan temores y no le permiten descansar.

Paciente consciente, vestuario con buen aliño personal, expresión corporal libremente elegida, observa aplanamiento afectivo con disminución en la reacción a estimulos del medio ambiente, facies de melancólicas, sudoración excesiva, orientado en sus tres esferas neurológicas tiempo espacio y persona, lenguaje tono y voz bajo, poco audible sin embargo es lógico coherente y congruente, atención pasiva, memoria global integra, ideas intrusivas y pensamientos recurrentes sin embargo mantiene la capacidad para reflexionar y abstraer de manera imparcial hechos y acciones conservando su capacidad de juicios de valor hacia si y hacia los demás de manera objetiva. Afectivamente el paciente mantiene una disonancia afectiva con respuesta emocional labil, llanto fácil, sugestionable, tristeza, temblor intrapsiquico ansiedad, miedo sudoración de manos, refiere cansancio por su dificultad para dejar de pensar  asi como ideas de que seria mejor no vivir, que la vida no tiene sentido, sin llegar a realizar una acción autolesionante, presenta perdida del apetito, con retraimiento de la vida familiar y social, cambios de estado de humor que van de la tristeza al enojo, sentimientos de minusvalía, pobre concepto de si y autoestima baja. Refiere que en su vida de pareja ha mantenido solo una relación con duración media y renunciando esa relación por dar mayor peso al consumo de sustancias. Respecto a su área laboral el paciente refiere abandonar su trabajo por internarse en un centro de rehabilitación para solucionar su problema de adicción.

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