MODELO HISTORIAL PSICOSOCIAL

MODELO

HISTORIAL PSICO-SOCIAL Y PLAN DE TRATAMIENTO

                                                        Número de expediente: ____________

1. Datos Sociodemográficos

Nombre de el / la cliente: _________________________________________________

Dirección residencial: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dirección postal: ________________________________________________________

______________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _____________     Edad: ________    Género: F _____ M _____

Escolaridad: _________________ Escuela u Ocupación: ________________________

Teléfonos: (Casa) _____________________       Celular: ________________________

Trabajo: _______________________     ext. ______________ Otro________________

Nombre del representante legal: ___________________________________________

Referido por: __________________________________________________________

1. Problema Existente o Queja Principal: (Descripción operacional de cómo el cliente describe el problema) Use el dorso del papel de ser necesario. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Historial de Desarrollo del Problema Actual: (Narrativa cronológica desde que comenzaron los síntomas, eventos precipitantes, condiciones biosicosociales y los cambios en el comportamiento que se han observado) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Historial Psiquiátrico y/o Psicológico: (Descripción operacional de los problemas, fecha y duración del tratamiento, lugar dónde se atendió, historial de ideas o intentos suicidas) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a) ¿El / la cliente está utilizando algún medicamento? __ Prescrito __Automedicado

1. Historial Familiar:

a) Nombre de la Madre: __________________________________  Edad: _______

Lugar de nacimiento: ______________________    Escolaridad: _______________

Empleada: ______  Desempleada: _______  ¿En que trabaja?: ________________

Casada: ______ Separada: ______  Divorciada: ______ Casada de nuevo: ______

Relación consensual: ________________ ¿Hace cuánto?: ___________________

Falleció y causa: _____________________________________________________

b) Nombre del Padre: __________________________________  Edad: _________

Lugar de nacimiento: ______________________    Escolaridad: _______________

Empleado: ______  Desempleado: _______  ¿En que trabaja?: ________________

Casado: ______ Separado: ______  Divorciado: ______ Casado de nuevo: ______

Relación consensual: ________________ ¿Hace cuánto?: ___________________

Falleció y causa: _____________________________________________________

c) ¿Con quien vive el cliente al presente?

d) ¿Existe algún conflicto de familia actualmente? Especifique:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e) Algún miembro de la familia ha presentado o padecido de:

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