Caso psicologic IDENTIFICACIÓN PERSONAL

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HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN DE ESTADO MENTAL

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo: Zamora Mendoza Hamilton Manuel 

Edad: 32 años 

Fecha de nacimiento: 25/01/1983 

Estado civil: casado 

Ocupación: chofer de CNEL 

Nacionalidad: ecuatoriano 

Religión: católico 

Dirección: Barrio los Esteros  

Número Telefónico-casa: 052340593 

Número celular: 0984532190 

Persona que lo refirió: Medico General

1. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente viene a consulta en compañía de la esposa, refiere que se siente intranquilo, ansioso y desesperado por consumir cocaína.

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

1. Fecha de inicio y duración del problema:

• Inicio: cinco años
• Duración: Actualidad

1. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran)

• Inferencia arbitraria (pensó que moría si dejaba de consumir cocaína).
• Abstracción selectiva (falta de actividades extracurriculares).
• Baja tolerancia a la frustración.

• Visión de túnel (tiende a producir una determinada percepción y valoración de los eventos).
• Maximización (evalúa los acontecimientos otorgándole un peso exagerado)

1. Impacto del trastorno en el paciente y en la familia.

• Paciente presenta insomnio
• Esposa siente preocupación por el estado de su esposo y las posibles recaídas que lo desestabilizan con ella, con sus hijos, demás familiares y personas dentro y fuera del hogar.

1. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

1. PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1. Historia prenatal: Nació por parto normal, sin ninguna complicación.

1. Desarrollo psicomotriz: Gateo y marcha a la edad normal
2. Desenvolvimiento escolar: Fue al Jardín de infantes a los tres años, termino la primaria a tiempo y edad correspondiente, la secundaria tampoco tuvo dificultad y termino el bachillerato a los 16 años.
3. Adolescencia: Buena relación con profesores del colegio, de muchos amigos, jugaba futbol con sus amigos(as) dentro y fuera del colegio, presentando una adaptación acorde a la edad cronológica, primera novia a los 15 años. Comenzó a consumir marihuana a los 16 años y alcohol a los 19 años.
4. Adultez: Estudio hasta el bachillerato, en dos años entre a la universidad a estudiar ingeniería eléctrica y se retiró de los estudios al año, comenzó a trabajar en CNEL hasta la actualidad, inicio el consumo de cocaína a los 27 años.
5. Historia psicosexual: Se casó con Ángela Mesías a los 20 años con quien tuvo dos hijos.

1. PERSONALES PATOLÓGICOS.

1. Historia Médica:

Paciente con los controles médicos adecuados, y normal en su desarrollo evolutivo.

1. Desórdenes mentales anteriores:

• No refiere

1. Otros desórdenes patológicos:

• No refiere

1. HISTORIA FAMILIAR - PERSONAL

Paciente tercero de cinco hermanos, padres fallecidos, casado con Ángela Mesías, tienen dos hijos Juana y Pedro, en el mismo ambiente geográfico viven también dos hermanos y sus familias. La relación con los otros miembros de la familia es “normal”, según lo refiere el paciente, a excepción de una hermana con la cual no se habla hace dos años. Su padre era alcohólico y los dejo a su madre y a él a corta edad (cuando el paciente era adolescente), hace cinco años falleció su madre. Desde muy pequeño se relacionó muy bien con las demás personas, a dos años de terminar su época escolar consumió mariguana durante un año, luego lo dejo y termino de manera regular el colegio. No estudio en la universidad y empezó a trabajar, en este periodo en las salidas del trabajo con sus compañeros consumía alcohol y luego cocaína, se casó y tuvo hijos, su familia no estaba de acuerdo con sus vicios lo cual trajo problemas en el hogar y en su vida laboral.

1. GENOGRAMA[pic 3][pic 4]

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1. EXAMEN DE ESTADO MENTAL

1. Descripción General:

• Tez blanca, cabellos cortos y desordenados, ojos azules, estatura un metro setenta centímetros, peso adecuado.
• Contextura robusta. 
• Conducta y comportamiento moderados. 
• Actitud hacia el examinador conservada

1. Lenguaje:

• Claro, fluido y estable

1. Humor, sentimiento y afecto:

• Humor conservado.
• Expresa resentimiento hacia su padre, afecto y respeto hacia la madre.

1. Alteraciones percepciones:

• No refiere

1. Proceso de pensamiento:

1. Curso de pensamiento

Productividad:

• Producción de ideas moderadas

Continuidad del pensamiento:

• Continuidad de pensamiento conservado.
• Pensamiento de curso y contenido normal.
• Capacidad de cálculo y concentración conservados.

1. Contenido de pensamiento

• Desesperarse por consumir cocaína
• Sentirse angustiado

1. Orientación:

• Orientado en las tres áreas (tiempo, espacio y persona)

1. Memoria:

• Memoria a mediano, corto y largo plazo, conservadas.

1. Control de impulso:

• Sin limitaciones al expresar afecto, cariño, comprensión y ternura hacia los miembros de su familia.

1. Juicio crítico:

• Con estabilidad conservada.

1. Insight:

• Juicio, memoria y razonamiento conservado.

1. Confiabilidad:

• Pensamiento de curso y contenido normal

1. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1. Examen físico:

• Tez blanca, cabellos largos castaños y ordenados, ojos negros, estatura un metro sesenta centímetros, peso adecuado. Contextura media
• Conducta y comportamiento inestables.
• Actitud hacia el examinador indiferente.

1. Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico:

• No se realizó ninguna entrevista adicional

1. Entrevista con familiares y amigos:

Familiares:

Esposa:

• La señora María Augusta comenta que le causa mucha preocupación la situación de su esposo, el daño que se hace consumiendo drogas y la falta de atención que le da a sus hijos, eso me tiene muy angustiada.

1. RESULTADO DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

1. Entrevista Clínica: La entrevista es un instrumento para obtener información relacionada con algún objetivo general o específico, desde una perspectiva teórica o práctica y desde un ámbito de acción y disciplina que produce por sí mismo un tipo de información y comunicación. Es una técnica de evaluación que utiliza la comunicación verbal, escrita y gestual para obtener información, analizarla e interpretarla con fines de asesoramiento, diagnóstico y terapéuticos.
2. Escala de Ansiedad de Beck: La escala de ansiedad Beck se usa para medir la gravedad del nivel de ansiedad de un paciente. Está compuesta por una serie de 21 preguntas auto-evaluativas de múltiples opciones, referidas a los sentimientos de ansiedad del paciente de la semana anterior. Las preguntas evalúan los diferentes síntomas de ansiedad como son el sudor, aceleración del ritmo cardíaco, irritabilidad y falta de aliento.

• Resultado obtenido: Ansiedad moderada (moderado nivel de sintomatología ansiosa.
• Recomendación y sugerencia: El paciente puede mejorar el trastorno que padece si colabora con el plan terapéutico a seguir para su tratamiento y trabaja en las técnicas establecidas dentro del mismo.

1. Test de Sacks: El test de frases incompletas de sacks Se espera que el sujeto refleje sus propios deseos, apetencias, temores y actitudes en las frases que compone.  No obstante, se ha encontrado que con el FIS se revelan pensamientos conscientes, preconscientes e inconscientes del examinado, que el psicólogo puede analizar e integrar a la luz de los resultados obtenidos por medio de otras técnicas.

• Resultado obtenido: 60 puntos. De acuerdo al resultado el niño demuestra desesperación.
• Recomendación y sugerencia: Por el resultado obtenido en el test el paciente debe ser sometido a un  tratamiento psicológico respectivamente.

1. PRUEBAS ESPECIALIZADAS:

1. Escala para ansiedad de Beck: Fue desarrollado por Beck en 1.988, con objeto de poseer un instrumento capaz de discriminar de manera fiable entre ansiedad y depresión. Fue concebido específicamente para valorar la severidad de los síntomas de ansiedad. Es un inventario auto-aplicado, compuesto por 21 ítems, que describen diversos síntomas de ansiedad. Se centra en los aspectos físicos relacionados con la ansiedad, estando sobrerrepresentado este componente. Los elementos que lo forman están claramente relacionados con los criterios diagnósticos del DSM-IV.
2. Test de Sacks: El test de frases incompletas de sacks Se espera que el sujeto refleje sus propios deseos, apetencias, temores y actitudes en las frases que compone.  No obstante, se ha encontrado que con el FIS se revelan pensamientos conscientes, preconscientes e inconscientes del examinado, que el psicólogo puede analizar e integrar a la luz de los resultados obtenidos por medio de otras técnicas.
3. Inventario de Autoestima de Coopersmith: Este cuestionario fue elaborado por Coopersmith a partir de estudios realizados en el área de la autoestima, el objetivo que persigue con este instrumento es conocer el nivel de autoestima de los individuos.

1. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clínicos.

Trastornos relacionados con sustancias

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.

No refiere        

EJE III. Problemas médicos.

No refiere

EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.

Problemas relativos al ambiente social

EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF)

EEAG=50 (en la actualidad)

1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de cocaína: estado de abstinencia

• Signos: Sudoración, taquicardia, temblor, agitación.
• Síntomas: Intranquilidad, Falta de atención y concentración, Decaimiento.
• Síndrome: Parcial
• Trastorno: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de cocaína: estado de abstinencia
• Codificación: f 143

• SINTOMAS AFECTIVOS: Angustia, Sentimiento de  Ansiedad, Inseguridad, Intranquilidad.
• SINTOMAS COGNITIVOS: Autocritica, Problemas  de concentración, Sobre-generalización, Pensamientos Automáticos.
• SINTOMAS CONDUCTUALES: Pasividad, Evitación.
• SINTOMA FISIOLÓGICOS: Boca seca, Temblor en el cuerpo, Tensión en el pecho, Alteración del  sueño.

1. PRONÓSTICO

Durante el tiempo de seguimiento y control, se ha podido observar que el paciente puede mejorar el trastorno que padece si trabaja en las técnicas  terapéuticas establecidas dentro del plan terapéutico.

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