Entrevista Primer Formato

AMAPSI

FORMATO

ENTREVISTA INICIAL

MAYO DEL 2006

PRIMERA ENTREVISTA

FECHA: _________________________

2. DATOS GENERALES

NOMBRE: _________________________________________________________________________________________

EDAD: ____________________________ SEXO: __________________________

OCUPACIÓN: _______________________ ESCOLARIDAD: _______________________

DOMICILIO: ______________________________________

REMITIDO POR: ______________________________________________________________________________________

MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ .

TELEFONO: __________________________

3. ANAMNESIS

3.1 PSICOGRAMA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIÓN

ESCOLARIDAD

CARÁCTER

SENTIMIENTO

RELACIÓN

4. MOTIVO DE CONSULTA

Presente virtual. (Frecuencia, duración, intensidad)

¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

5. CUADRO CLINICO

¿Desde cuando empezó el problema? (presente virtual)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

¿Como fue la ultima ocasión en que ocurrió el problema?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores desencadenantes)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.1 FACTORES DESENCADENANTES:

¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo)

FACTOR ASOCIADO DESCRIPCION

FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD FISICA

5.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)

Autovaloración: _______________________________________________________________________________________________________

Sueños y fantasías más frecuentes: _____________________________________________________________________________________________________

Satisfacción conyugal o de pareja: ____________________________________________________________________________________________________

Satisfacción laboral o de estudios: _____________________________________________________________________________________________________

Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo: ________________________________________________________________

Actividades gratificantes que realiza: __________________________________________________________________________________________________

Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana

LUNES__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

MARTES ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

MIERCOLES ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

JUEVES_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

VIERNES ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

SABADO_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

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