HISTORIA CLÍNICA. Caso práctico.

HISTORIA CLINICA

1. Datos Personales

Nombre y Apellido: A.C.B.B; Género: Femenino; Lugar y fecha de nacimiento: 22 /11/1984; Nivel de instrucción: Universitario; Profesión: Contaduría Publica; Ocupación: Comerciante; Dirección: 

Apariencia General

Paciente femenino que tiene una talla aproximada de 1,70 cm, con un peso aproximadamente de 80-85 kg, de tez morena, con un tipo de contextura pícnica, presentando cabello corto a la altura de los hombros de color negro ondulado, ojos hundidos de  un color castaño oscuro, pestañas cortas presentando un color negro, con respecto a las cejas presenta un  modelo deliñadas, orejas de vestigio de tubérculo de Darwin, forma de la nariz  cóncavo, presenta unos labios puntiagudos y carnosos, dientes alineados presentando una dentadura blanca, vientre abultado, un tronco estrecho y piernas largas al igual que el antebrazo y no presenta una vellosidad abundante, con respecto a las manos presenta dedos largos y  con unas uñas uniforme con un esmalte celeste desgastado, en relación con la vestimenta la paciente presenta una  vestimenta de mono negro, una franela cuello en v de un tono azul cielo no presenta ningún estampado, sandalias negras de tacón corrido de una altura aproximada de 5 cm.

De acuerdo con los accesorios la paciente presenta en su brazo derecho dos pulseras una de plástico color rosada con piedras decoradas y la otra de material de tela con pequeños dijes de nácar y poseía un anillo en forma de flor color trasparente  el cual se encontraba en el dedo anular de la mano derecha y a su vez en su cuello colgaba un rosario de color azul cielo. Se evidencio la presencia de cinco cicatrices en distintas partes del cuerpo dos en el ante brazo izquierdo, uno en el ante brazo derecho, una en el labrio superior y en  la parte de la cabeza. Por ultimo posee un tatuaje ubicado en la espalda el cual es su nombre. Es importante destacar que la paciente hace mención que la vestimenta que utilizó durante la entrevista fue donada.

1. Actitud durante la entrevista:

Durante la entrevista la paciente presento una cordial cooperación tanto con el entrevistado y los observadores, poseía una compostura recta apoyando su ante brazos en la mesa y a su vez entrelazando los dedos de ambas manos; aparentemente se observo un estado  de ánimo que oscilaba entre la serenidad y el llanto fácil. Por otra parte manifestó un lenguaje fluido con un buen léxico y  un tono de voz alto.

1. Motivo de Consulta:

La paciente refiere que “me trajo un coronel hermano de una enfermera porque estaba agresiva porque sacan dinero de mi tarjeta de debito”.

1. Enfermedad actual:

La paciente interna en el Hospital presenta agresividad desde el mes de Octubre. Su médico tratante es jose , ingresa con un diagnostico de trastorno afectivo de bipolaridad  con fase maníaca y síntomas psicóticos, los medicamentos que ingiere son valcote, risperidona, zyprexa y carbonato de Litio. Cabe destacar que AB.B.B presenta conciencia de la enfermedad, puesto que está al tanto de lo que le sucede. Asimismo ha estado internada en dicho hospital por ingresos anteriores, la primera vez fue a los veintidós años en la cual recibió electroshock y fue recluida en la clínica psiquiátrica Ricardo Alvarez para dicho momento. La segunda incorporación fue al hospital a los veinticinco años puesto que estaba sumergida en una depresión y posteriormente vuelve a ingresar a los veintiochos años ya que se encontraba en una crisis muy fuerte.

1. Antecedentes Familiares

El núcleo familiar de A.B.B.B está conformado por su mamá y su papá de sesenta y cuatro años. Es importante mencionar que la paciente fue producto de una relación informal por consiguiente no guardan relación en la actualidad.   Asimismo tiene un hermano por parte de madre y tres hermanas por parte de padre que oscilan entre las siguientes edades: treinta años y cuarenta años. Con respecto a los antecedentes de enfermedades orgánicas y psiquiátricas  se desconocen la presencia de alguna de estas.

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