EVALUCION: PRACTICO CLINICA IV HISTORIA CLINICA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODEL POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIOANL EXPERIMENTAL RAFAEL MARIA BARALT

HOSPITAL COROMOTO

ASIC: Jose Gregorio Hernandez

EVALUCION: PRACTICO CLINICA IV

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION

1. Nombre Y Apellido: Jose Antonio antunez
2. Edad: 37 AÑOS
3. Sexo: MASCULINO
4. Fecha De Nacimiento: 16/abril/1978
5. Raza: Mestizo
6. Lugar De Nacimiento: CARACAS
7. Estado Civil: SOLTERO
8. Dirección: SAN MIGUEL
9. Profesión: TIMONERO (RETIRADO)
10. Religión: CATOLICO

MOTIVO DE CONSULTA

Consulta con epidemiologia

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 37 años de edad, raza mestizo, de procedencia urbana, timonero con diagnostico establecido de traumatismo raquimedular de hace 7 años , encamado, con escara sacra y osteomelitis de cadera cronica. Al dia de hoy  acude al area de consulta externa por presentar una escara sacra desde hace 10 meses que a sido tratada con amicasina 500mg , presenta síntoma  acompañante de dolor en todo el cuerpo de aparición súbita en horas de la noche de intensidad leve de carácter punsante que calma con la ingesta de AINES ( acetaminofen 500mg) de frecuencia variable  por lo antes mencionado se decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

• No refiere presentar ninguna patología solo refiere que tuvo un traumatismo en el area de la cervical en un tobagan hace 7 años

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

• MADRE:Viva sin ninguna patologia.
• PADRE: fallecido ,por acv hace 18 años

REACCION A MEDICAMENTOS: Profenil.

TRANSFUSION SANGUINEA: Refiere haber sido transfundido 4 veces

CIRUGIAS: marzo de este año

ALIMENTACION: Dieta completa hiperproteica

INMUNIZACION: no actualizada

HABITOS TOXICOS: No refiere

HISTORIA PSICOSOCIAL

• VIVIENDA: Casa de la tia
• PISO: Ceramica
• PAREDES: Bloques
• TECHO: Platabanda
• AGUA: Tubería
• GAS: Tubería
• DESECHOS SOLIDOS: Container
• DESECHOS LIQUIDOS: Cloacas
• MASCOTA: 1 perro
• VECTORES: No refiere

INTERROGATORIO POR APARATOS (FUNCIONAL)

• APARATO RESPIRATORIO: presenta disnea
• APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere
• APARATO DISGESTIVO: No refiere
• GENITOURINARIO: refiere presentar una sonda vecical
• HEMOLINFOPOYETICO: no refiere
• ENDOCRINO: no refiere
• SISTEMA NERVIOSO: No refiere
• SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Cuadriplejia , no edema , escara sacra

EXAMEN FISICO (GENERAL, REGIONAL y POR SISTEMAS)

• EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente normolineo, que no deambula por presentar una cuadriplejia, que guarda un decúbito supino , cuya facie no  recuerda ningún proceso patologica, Piel con leve palidez cutanea,. Mucosas: húmedas y normocromicass. Fanera: pelo y uñas sin alteraciones.  Tejido celular subcutáneo: no infiltrado. Paniculo Adiposo: disminuido

EXAMEN FISICO REGIONAL

• CRANEO

CABEZA: se observa normoconfigurada, sin lesiones en la piel y cuero cabelludo, cabello limpio con buena implantacion, con canicie y sin signo de alopecia. No doloroso a la palpación, no se palpa nodulciones

CUELLO:se observa cuello corto, simétrica, sin lesiones, tráquea centrada y desplazable, tiroides no visible ni palpable, no adenomegalia

• TORAX: se observa normoconfigurado, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavícula, costillas, esternón, ángulo de Lewis, sin cicatrices, no doloroso a la palpación. Sin adenopatías.

• ABDOMEN: plano que sigue los movimientos respiratorios, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no viceromegalia, no tumoración, timpanismo abdominal normal

• EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: no se evidencian tumoraciones, masas, nódulos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas o edemas

• COLUMNA VERTEBRAL: se observa una escara sacra a nivel de la cadera

• EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

• SISTEMA RESPIRATORIOtorax normo expansible, sin disnea, cianosis. Vibraciones vocales presentes en ambos campos pulmonares, sonido timpánico presentes, murmullo vesicular audibles, no estertores. FR: 20 Rx´
• SISTEMA CARDIVASCULAR No deformidad precordial, no fremito, ni soplos, ruidos cardiacos rítmicos, audibles y con buen tono. TA: 93/62mmHg, Pulso: 72 Lx´
• SISTEMA DIGESTIVO  se observa buena deglución, movimientos peristálticos normales, no viceromegalia,  no doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaereos normales y presentes.
• GENITURINARIO Presencia de sonda vesica
• HEMOLINFOPOYETICO no se observa petequias, hematomas,adenomegalias,  no se palpa adenomegalias ni esplenomegalia
• SISTEMA NERVIOSO paciente consiente que responde al interrogatorio, orientado en tiempo espacio y persona, con lenguaje claro y coherente, buena memoria, facie no patológica, que no deambula

MOTILIDAD

MOTILIDAD: no presenta motilidad

FUERZA: no presenta fuerza muscula

TONO: se aprecia hipotonía muscular

TROFISMO: se aprecia atrofia a nivel de miembros

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