Modelo Informe Diagnostico

INFORME PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICACION PERSONAL

                        Apellidos  y Nombres      : M.L.A.

                Edad                                 : 36 años.

                Sexo                                 : Masculino.

Grado de Instrucción      : ---

Fecha de Nacimiento         : ---

                Lugar de Nacimiento         : Cusco.

                Ocupación                 : Conserje

                Fechas de Evaluación         : ----.        

Examinador                 : Leonard Cusihuamán Cáceres

1. MOTIVO DE CONSULTA

                El paciente acude a la consulta como parte del reciente examen médico general que está haciendo en el centro de salud.

1. OBSERVACION DE CONDUCTA

El paciente se muestra muy colaborador, tiene a expresarse con normalidad pero se le nota triste y preocupado ya que se ha visto perjudicado por sus recientes cambios de ánimo y además en el plano social ha estado muy aislado refiere que sus amigos han dejado de hablarle y por momentos pareciera que cae en llanto.

Refiere que su problema le pasa desde hace mucho tiempo pero que no le gustaba la idea de contárselo a nadie.

• No ha consumido drogas nunca.
• Le viene pasando más de dos años.
• Deterioro Laboral significativo.

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1. DIAGNOSTICO

1. Dx. Presuntivo y Determinado

De acuerdo a la sintomatología se llega al siguiente Diagnostico

Trastorno ciclotímico (F34.0)

1. Dx. Presuntivo y Determinado

• Eje I:   Trastorno ciclotímico (F34.0)
• Eje III: Nada que codificar sobre alteraciones orgánicas.
• Eje IV: Haber perdido a la mitad de sus amigos.
• Eje V:  Nivel de deterioro social: moderado

Nivel de deterioro laboral: moderado.

INFORME PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICACION PERSONAL

                        Apellidos  y Nombres      : A.R.R

                Edad                                 : 23 años.

                Sexo                                 : Femenino.

Grado de Instrucción      : Superior

Fecha de Nacimiento         : ---

                Lugar de Nacimiento         : Cusco.

                Ocupación                 : Estudiante

                Fechas de Evaluación         : ----.        

Examinador                 : Leonard Cusihuamán Cáceres

1. MOTIVO DE CONSULTA

                La Señorita acude a consulta porque siente la necesidad de ser escuchada, refiere que no tiene ganas de nada y que está a punto de dejar la Universidad, y su mamá ha sacado la cita en el centro de salud.

1. OBSERVACION DE CONDUCTA

La paciente se siente un poco asustada, cruza los brazos y al inicio se limitaba a responder si o no, luego del rapport se estableció una relación de más confianza, dejo de cruzar los brazos y puso los codos en la mesa, demostró más atención por las preguntas que se le formulaba.

        Refiere que:

• Duerme poco
• Presenta fuga de ideas
• Ha adquirido una ulcera gástrica
• Presenta episodios de cambio de conducta.
• Ideas suicidas
• Presenta deterioro a nivel académico que interfiere en su desarrollo normal.

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1. DIAGNOSTICO

1. Dx. Presuntivo y Determinado

De acuerdo a la sintomatología se llega al siguiente Diagnostico

Eje I:   Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo (F31.4)

1. Dx. Presuntivo y Determinado

• Eje I:   Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo (F31.4)
• Eje III: Úlcera gástrica.
• Eje IV: Detención y retirada del carnet de conducir
• Eje V:  Nivel de deterioro social: sin información

Nivel de deterioro laboral: grave.

INFORME PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICACION PERSONAL

                        Apellidos  y Nombres      : Maria

                Edad                                 : 27 años.

                Sexo                                 : Masculino.

Grado de Instrucción      : ---

Fecha de Nacimiento         : ---

                Lugar de Nacimiento         : Cusco.

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