Anticoagulantes Y Fibrinolíticos

Anticoagulantes y Fibrinolíticos

ANTICOAGULANTES

La hemostasia no es más que el conjunto de procesos por el cual se evita o se corrige el sangramiento. En este sistema, participan distintos tipos de células, especialmente las plaquetas, pero también las endoteliales.

La formación de coágulos no es por supuesto, sino una medida temporal, que sirve solo mientras el tejido es adecuadamente reparado, luego de lo cual dicho coágulo debe eliminarse, gracias al proceso de la fibrinólisis (restauración de la integridad vascular).

Cabe destacar que en la coagulación puede intervenir dos vías diferentes; Una Intrínseca y una Extrínseca,

vía intrínseca, los factores IXa y VII en presencia de Calcio (factor V) son capaces de activar el factor X, formándose luego un complejo entre los factores Xa, V y los fosfolípidos, un complejo que recibe el nombre de protrombinasa (capaz de transformar la protrombina en trombina).

vía extrínseca es más sencilla, pues la simple interacción del factor III (tromboplastina) con el VII en presencia de calcio origina un complejo que activa finalmente al factor X. Claramente, se formaría protrombinasa como camino final común (de hecho, a veces se habla de la existencia de una “vía común”).

Warfarina

Se trata de un agente cumarínico y con ellos comparte muchas características, entre las cuales la más fundamentales son “antagonistas de la vitamina K”, molécula con la cual interfieren con conversión cíclica de vitamina K, ya que antagonizan los efectos del calcio, afectan principalmente a aquellos factores de la coagulación más dependientes de ese ión, como lo son los factores II, VII, IX y X. Igualmente, parece ser capaz de afectar anticoagulantes naturales endógenas, como las proteínas C y S Al inhibir el ciclo de conversión de vitamina K, de altera la producción hepática de diversos mediadores proagregantes . Es por esta razón que la vitamina K es el antídoto en los casos de intoxicación por estos agentes.

La warfarina puede permanecer en el plasma hasta 10 horas con picos entre 8 y 10 horas, se une un 99 % a la albúmina. Sufre metabolismo hepático, con excreción renal de los sub-productos. Su vida media va desde 20 hasta 60 horas, por lo que su efecto dura algunos días y además tarda algunos días en aparecer (por eso, las dosis de carga pueden ser apropiadas). Las dosis crónicas siempre deben ser individualizadas y ajustadas según la respuesta clínica.

Aparentemente, las formas genéricas de Warfarina son tan aceptables como los productos de marca registrada. Como la variabilidad de la warfarina es extrema por múltiples factores (edad, sexo, dieta medicamentos, etc.), el monitoreo es no solo conveniente, sino esencial.

Reacción adversa

La complicación más común del uso de Warfarina es el sangramiento, que ocurre en 6 a 39 % de los pacientes cada año. La resistencia a la Warfarina no es infrecuente y generalmente se relaciona con el consumo de dosis importantes de vitamina K. Además, debe destacarse su amplia capacidad de interacción farmacológica, que incluye, entre otros muchos, a la aspirina y a los AiNEs en general, así como las penicilinas (sobre todo a dosis altas), el moxalatam, y diversos anticonvulsivantes. Además puede haber interacción con el alcohol y el cigarrillo.

Heparina

La heparina constituye un grupo heterogéneo (peso molecular de 3.000 a 30.000 Dalton) de glicosaminoglicanos provenientes de las células cebadas y consisten en una estructura alternante de residuos de sacáridos, ácido urónico, glucosamina y las sustancias endógenas proagregantes: las proteínas C y S. Es un anticoagulante parenteral cuyo efecto antitrombotico puede usarse en el tratamiento y prevención de la enfermedad venosa tromboembólica.

La base de la eficacia de la heparina reside en la corta cadena polisacárida, la cual es capaz de interactuar con la antitrombina III, potenciando su efecto anticoagulante; por eso, el efecto biológico depende del número de polisacáridos en cada fragmento (señalados en oscuro en la figura).

Usualmente se administra intravenosamente, pero puede administrarse por vía subcutánea para tratamientos crónicos. Normalmente su efecto se monitorea por la prolongación del tiempo de Tromboplastina parcial (el monitoreo frecuente es importante, pues la heparina tiene un índice terapéutico muy estrecho y gran variabilidad individual).

Las limitaciones farmacocinéticas de la heparina parecen depender de factores como unión independiente de antitrombina a proteínas del plasma o liberadas por las plaquetas o el endotelio.

Aunque la heparina normalmente no se absorbe desde el tracto gastrointestinal, hay ciertos derivados (N-acilados) que se han sintetizado y se están probando en la actualidad.

Reacciones Adversas

Aparte de las posibles manifestaciones de sangrado (que si son excesivas pueden revertirse con administración lenta de protamina), existen otras manifestaciones de posible toxicidad, por ejemplo, puede ocurrir osteoporosis y/o neutropenia ante el uso muy prolongado de heparina o de sus análogos.

También se ha reportado el síndrome HIT, que está mediado por anticuerpos y que afecta principalmente el número de plaquetas, aunque también puede haber trombosis y lesiones de piel en los sitios de inyección; este síndrome podría ser agravado por warfarina. Algunos pacientes resultan ser más resistentes a la heparina que otros, quizás por déficit de Antitrombina, aumento de la depuración hepática, aumento de la unión a proteínas, aumento del factor VIII, uso de aprotinina y uso de nitroglicerina, entre otros

Dipiridamol

El dipiridamol inhibe la fosfodiesterasa que degrada al AMPc, por lo que el incremento de este mediador el incremento de AMPc, por lo que este mediador es ahora capaz de alcanzar concentraciones suficientes para ejercer un efecto antitrombótico. Como mecanismos secundarios, el dipiridamol también inhibe la captación de adenosina por la plaqueta (y ciertas células vasculares), por lo que la adenosina esta se acumula en la plaqueta, favoreciendo la síntesis de AMPc; además, también podría ser capaz de estimular la libración de prostaciclinas e inhibir la formación de tromboxan A2. Su vida media es de unas diez horas.

Aunque su efecto anticoagulante es claro, el resto de los agentes no se combina bien con este fármaco, con excepción de la warfarina. Ticlopidina/Clopidrogel.

La ticlopidina bloquea los receptores plaquetarios para fibrinógeno, impidiendo la interacción del mismo con el factor de von Willebrand. Su efecto primario en la función plaquetaria es la de inhibir el ADP que produce agregación y además prevenir la expresión

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