Caso Clinico Practica 2

CASO CLINICO

Posta de Salud Rural Las Dichas

INDICE

Introducción 2

Identificación del paciente 3

Anamnesis remota – próxima 4

Diagnóstico médico actual 4

Evolución:

Hipertensión Arterial 5-6

Diabetes Mellitus 6-7-8

Alteración de la tolerancia a la glucosa y alteración de la glucosa en ayunas 8

Dislipidemia 9

Depresión-trastornos del ánimo 10-11

Propuesta al plan de atención de enfermería, durante la atención en PSR 12

Conclusión 13

INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares más importantes son las que afectan la irrigación del corazón y al cerebro. Según la Organización Mundial de la Salud, las mismas son la principal causa de muerte en el mundo.

El desarrollo de enfermedades cardiovasculares es inadvertido por el paciente. Lentamente van deteriorando al sistema cardiovascular, y cuando se presentan los síntomas, la enfermedad ya se ha establecido y sus efectos son irreversibles.

El objetivo de la prevención cardiovascular consiste en detectar a las personas que puedan estar desarrollando enfermedades cardiovasculares sin tener conciencia de ello, y advertirlas para que se sometan a medidas preventivas simples para detener o retardar el proceso.

Las medidas preventivas sencillas e inmediatas consisten en seguir una dieta saludable, principalmente reducir el consumo de sodio, efectuar habitualmente actividad física, evitar en lo posible las causas de estrés, y abandonar el consumo de tabaco.

A continuación desarrollamos el Caso Clínico de una de las pacientes de la PSR Las Dichas.

CASO CLINICO PRACTICA PSR

Posta Rural Las Dichas- Casablanca

Identificación del paciente

Número de Ficha: 565- 143-1

Fecha de ingreso: 8-10-2007

Nombre y Apellido: Sonia Gutiérrez Villalón

Sexo: femenino

Fecha de Nacimiento: 27-02-1950

Edad: 64 años

C.I: 5.531.605-8

Estado Civil: Casada

Hijos: 4

La Sra. Sonia Gutiérrez Villalón, vive con su esposo y uno de sus hijos.

Usuaria de la PSR Las Dichas desde el 12 de julio del 2007, ingresa con un peso de 121 kilos, IMC: 54, en dónde fue ingresada al Programa de Hipertensión y derivada a Nutricionista.

En el año 2009, tras resultados de exámenes se le diagnostica Intolerancia a glucosa, Obesidad mórbida, en este mismo año es derivada a Sicólogo en donde fue diagnosticada con Síndrome Depresivo leve inducido por Obesidad, recibe tratamiento por intolerancia a la glucosa, régimen hipo sódico, hipocalórico con un inicio de 2000 calorías. Es candidata para By pass gástrico.

No asiste a controles respectivos durante un año aproximadamente, en donde fue notificada a través de las visitas domiciliarias por RESCATE.

El 14 de junio del 2010 es diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2.

Es ingresada al GES por Salud Mental por presentar trastornos del ánimo, Episodio Depresivo Moderado y recibe tratamiento con medicamentos. (Sertralina), paciente manifiesta impotencia ante los problemas familiares que tiene y eso aumenta sus ganas de comer.

En el año 2012: derivada por matrona por posible ITS.

En el mes de setiembre del 2014, paciente no asiste a controles por hospitalización de 23 días por ser ingresada por un FA PAROXISTICA quedando con tratamiento con TACO (anticoagulantes).

Anamnesis remota:

Antecedentes Médicos

Hipertensión arterial

Intolerancia a la Glucosa

Diabetes

Depresión

Hábitos:

Alcohol (-)

Tabaquismo: 2 – 3 cigarros al día

Alimentación: alto contenido calórico

Sedentarismo (+)

Se moviliza con ayuda de un bastón.

Antecedentes quirúrgicos

Cirugías: operada de vesícula (1967)

Cesárea (1983)

ANTECEDENTES FAMILIARES

HTA (madre – padre)

DM (Padre- hermana)

Cáncer del pulmón (hermano)

Medicamentos en uso:

Metformina 850mgs, Nitrendipino 20mgs, Metildopa 25mg, Losartan 50mgs, Atenolol 50mgs, Atorvastatina 20mgs, Sertralina

Anamnesis próxima:

A la fecha, paciente continúa y asiste a sus controles, con los profesionales correspondientes, paciente refiere haber dejado de fumar, ha logrado ir bajando de peso, y se actualiza los exámenes correspondientes.

Paciente permaneció hospitalizada durante 23 días con el DG: de FA paroxística, y quedando con TACO. (Tratamiento con anticoagulante)

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUALES: HTA- DIABETES – DISLIPIDEMIA - DEPRESION

EVOLUCION

HIPERTENSION

Enfermedad cardiovascular que se define como elevación crónica de la PA, sistólica, diastólica o ambas.

Hipertenso se considera al individuo que mantiene cifras de PA elevadas o superiores a 140/90 mmhg, en cualquier de las 2 presiones en al menos 3 controles.

ETIOLOGIA

ESENCIAL PRIMARIA: se desconoce su causa exacta.

Cambios arteriolares, influencia hormonal, factores genéticos.

SECUNDARIA PROBLEMAS ESPECIFICOS COMO:

Nefropatía, trastorno endocrinos, embarazo, aumento volumen intravascular, quemaduras

FACTORES DE RIESGO:

Tabaquismo, dislipidemias, DM, sexo, obesidad, sedentarismo

SIGNOS Y SINTOMAS

Cefalea, fotopsia, tinitus, disnea, edema, angina, epistaxis

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

Disminuir ingesta de sodio, reducción de peso, reducción de consumo de alcohol

Disminuir cafeína, aumentar consumo de frutas, ejercicio físico

FARMACOLOGICO:

IECA: producen vasoconstricción. Ej: Enalapril, Captopril.

Betas bloqueadores: disminuye la frecuencia cardiaca y por ende la presión sanguínea. Ej: propanolol

Diuréticos: inhiben la reabsorción del Na. Ej: hidroclorotiazida, furosemida

Antagonista del calcio: aumenta la vasodilatación. Ej: nifedipino, nitrendipino.

COMPLICACIONES

Enfermedad coronaria, Insuficiencia cardiaca, Hemorragia cerebral, Encefalopatía hipertensiva, Aneurisma, Nefroesclerosis, Retinopatía hipertensiva

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