Foro Simple Y Complejo

FORO: SIMPLE Y COMPLEJO – CASO Nº 1

1. Discuta los Diagnósticos diferenciales.

Respecto a los diagnósticos diferenciales, las condiciones que deben descartar primero las causas letales del dolor torácico son: a) los síndromes coronarios agudos. b) Embolismo pulmonar. c) Disección aórtica. d) Neumotórax. e) Taponamiento pericárdico. f) Mediastinitis.

El paciente ingresa a la emergencia con dolor en el pecho, que por las características señaladas (intensidad, irradiación y su asociación a síntomas neurovegetativos) dan como primera opción diagnóstica infarto de miocardio, el electrocardiograma de este paciente mostró lesión isquémica con elevación de ST, confirmando el diagnóstico de infarto, además se le realizó un cateterismo que evidenció una oclusión al 100% de la arteria descendente anterior lo que obligó a colocársele dos stents liberadores de fármacos. Respecto del Embolismo pulmonar sabemos que una embolia pulmonar es el bloqueo súbito de una arteria pulmonar, pero el cuadro clínico del paciente no es compatible con este diagnóstico pues presentaba buena saturación y no había tos con rasgos hemoptoicos además, no había antecedente de varices en miembros inferiores, trombosis venosa profunda o arritmias cardiacas. Otro cuadro clínico dentro del diagnóstico diferencial es la disección aortica que consiste en un desgarro en la pared de la aorta que hace que la sangre fluya entre sus capas y fuerce la separación de las mismas, el dolor que se presenta es de inicio brusco, se diferencia del dolor en infarto por el hecho que va aumentando gradualmente y es percibido por los pacientes como algo que se desgarra en su interior, tiene un carácter migratorio, que se desplaza desde la cara anterior hacia el dorso y desciende al área lumbar o abdominal a medida que progresa la disección. Otro de los diagnósticos diferenciales del dolor torácico es el neumotórax que es la presencia de aíre entre la pleura parietal y la visceral, además del dolor torácico que puede ir asociado a disnea y que clínicamente no se describen en el presente caso y además en el examen físico habría disminución o abolición del pasaje de ruidos pulmonares y se evidenciaría en la radiografía de tórax, pero para este caso no se ve. Con respecto al taponamiento pericárdico, se encontraría ritmo paradójico, roce pericárdico, que en este caso no se describen. Otro cuadro clínico que ingresa al diagnóstico diferencial es la Mediastinitis que es la inflamación aguda o crónica del tejido conectivo del mediastino, la mediastinitis por lo regular resulta de una infección. Casi siempre ocurre en pacientes que recientemente tuvieron una endoscopía digestiva alta o una cirugía de tórax, los pacientes pueden sufrir una ruptura del esófago que cause mediastinitis. El cuadro clínico se caracteriza por presentar fiebre, escalofríos, dolor torácico, insuficiencia respiratoria, para el presente caso, el paciente no presenta insuficiencia respiratoria y no hay el antecedente de cirugía de tórax o de endoscopía digestiva alta. Otras causas de dolor torácico, tales como reflujo gastroesofágico o trastornos musculo esqueléticos son también posibles.

2. ¿Cuál es la primera decisión terapéutica que realizaría?

Luego de determinar el diagnóstico a través de un electrocardiograma, la primera decisión terapéutica que realizaría en un paciente coronario es el manejo del dolor, estabilizar al paciente y se le administra antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes y oxígeno, si se encuentra dentro de las 6 horas de iniciado el cuadro clínico y cumpliendo los criterios, se debe realizar trombolisis y angiografía coronaria.

CASO Nº 2 – PARO CARDIORRESPIRATORIO DESPUÉS DE UNA CESÁREA

1. Discuta los diagnósticos diferenciales.

Se trata de una mujer de 43 años de edad con 35 semanas de gestación y que acude a su control prenatal, le realizan una ecografía y se observa una placenta previa que cubre el orificio cervical interno, presenta hemorragia vaginal y se hospitaliza para una cesárea de emergencia, se le administra anestesia epidural y se realiza la cesárea sin mayores inconvenientes, con la entrega de un niño sano, veinte minutos después de la entrega, cuando la fascia abdominal estaba siendo cerrada, la paciente presentó disminución de la presión sistólica, bradicardia, dolor torácico, palidez en labios y se desarrolló apnea rápidamente, todo esto nos hace pensar en una complicación de la misma cesárea. Dentro de las complicaciones de la realización de la cesárea están las complicaciones por la anestesia como la hipotensión, la Cefalea pos punción dural, complicaciones cardiorrespiratoria, Síndrome de Mendelson que se produce debido al reflujo o a la aspiración del líquido gástrico ácido en los bronquios, bien durante una anestesia general (a menudo por un parto o inmediatamente después) o bien en el curso de ciertos comas o estados caquécticos. Este reflujo provoca accidentes pulmonares graves que oscilan desde el edema agudo rápidamente mortal, con un cuadro de shock y de desfallecimiento cardíaco agudo, hasta la necrosis pulmonar y la sobreinfección microbiana. Asimismo se tienen las complicaciones referidas al mismo acto quirúrgico como las lesiones vasculares, las lesiones en el tracto urinario, lesiones del intestino y lesiones nerviosas. Por último están las complicaciones infecciosas como la endometritis, las infecciones de tracto urinario, las infecciones de la herida quirúrgica, la tromboflebitis séptica pélvica y otras menos frecuentes como la bacteriemia, sepsis, el absceso pélvico, peritonitis y la fascitis necrotizante. En este caso en particular me parece que una de las posibles causas de la hipotensión puede haber sido la aplicación de la anestesia espinal, debido a la vasodilatación producida por el bloqueo simpático y a la obstrucción del retorno venoso por compresión de la vena cava y grandes venas adyacentes por el útero gravídico (Síndrome de hipotensión por decúbito supino). Se trata con el cambio postural (decúbito lateral izquierdo), con hidratación IV y con la administración rápida de efedrina o fenilefrina IV. Otra de las posibles causas de la hipotensión es una complicación de la misma intervención quirúrgica en la que haya pérdida de volumen sanguíneo, que podría ser específicamente una lesión vascular, atonía uterina, coagulopatías, No obstante, este tipo de complicaciones se podría evitar en algunos casos con una buena técnica quirúrgica, el alumbramiento farmacológico y la utilización de agentes oxitócicos desde el alumbramiento hasta 2-4 horas después de parto.

2. ¿Cuál es la primera decisión terapéutica que realizaría?

En este caso, al tener a una paciente con disminución brusca de presión arterial

en medio de una cesárea,

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