HISTORIA NUTRIOLÓGICA PEDIATRICA.

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HISTORIA NUTRIOLÓGICA PEDIATRICA

Fecha: ____/_____/_____

1. Datos Generales

Nombre: _________________________________ SDG: _______ Género: ______ Edad: _______

Fecha de nacimiento: _____/_____/____ Peso al nacer: ____________ Talla al nacer: _________ Domicilio: _______________________________________________________________________
Motivo de consulta: _______________________________________________________________

1. Antecedentes Heredofamiliares

Nombre de la madre: _____________________________ Edad: ______ Escolaridad: __________

Ocupación: ____________________  ¿Consume alcohol? ________  Tipo: ___________________

Cantidad: ____________________ Frecuencia ___________________________ ¿Fuma?: ______

Tipo: ___________________ Cantidad: ____________________Frecuencia:__________________

Nombre del padre: _______________________________ Edad: ______ Escolaridad: __________

Ocupación: ____________________ ¿Consume alcohol? ________  Tipo: ___________________

Cantidad: ____________________ Frecuencia ___________________________ ¿Fuma?: ______

Tipo: ___________________ Cantidad: ____________________Frecuencia:__________________

Marcar con una X según corresponda:

PA

Estado general de salud: ___________________________________________________________

Vacunas: _______________________________________________________________________

Tratamiento médico (dosis y horarios): ________________________________________________

1. Prenatales

Embarazo número: _____ Normal: (si) (no) Causa: _____________________________

Gestación: _____ Semanas.

Incremento ponderal materno en el embarazo________________ kg.

1. Desarrollo Psicomotor

Se sentó solo: (si) (no)                                     Sostuvo la cabeza: (si)  (no)

Primeras frases: _______________________   Datos anormales en el desarrollo: (si)  (no)

Sonrió: (si) (no)                                                   ¿Cuáles? __________________________

Caminó: (si) (no)                                                _________________________________

Alteraciones de lenguaje: (si) (no)                   _________________________________

1. Evaluación Antropométrica

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1. Evaluación Bioquímica

1. Evaluación Clínica

Alergias o Intolerancia alimentarias: __________________________________________________

Estreñimiento: _______  Reflujo: _______ Diarrea: _______ Flatulencias: _______ Edema: ______

Evacuaciones al día: __________________ Consistencia: ________________________________

Observaciones:

1. Evaluación Dietética[pic 4][pic 5]

Alimentación al seno materno: SI              NO        

Si la respuesta es no ¿Cuál fue el motivo? : ____________________________________________

Meses de lactancia: ___________________ No. De veces/día: ____________________________

Edad de Ablactación: _________________ Alimentos con los que inicio: _____________________

_______________________________________________________________________________

En caso de consumir leche de formula ¿de qué tipo y marca es? ___________________________

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