Historia Clinca Pediatrica

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILICAICIÓN

NOMBRE: NN EDAD: 10 AÑOS

Fecha de nacimiento: 24 de febrero del 2004

Origen étnico: no refiere

Color de piel:

Residencia: Llano Grande

Escolaridad: quinto grado

Fuente de información: la tía

Motivo de consulta

Tos, fiebre y vomito

Enfermedad actual

Tía del niño refiere que tuvo tos seca aguda, de intensidad moderada, acompañada de fiebre no cuantificada, (no recibió ningún medicamento), de vomito de contenido alimentario. Además refiere que los labios se encontraban cianóticos, hace 4 días aproximadamente, por lo cual acude a esta casa de salud.

Al paciente al momento se encuentra estable, afebril, colabora con el examen físico, con oxígeno 0.5L, se observa leves retracciones intercostales.

APP: asma diagnosticado a los cinco años, sin tratamiento

AQx: no refiere

Transfusiones: no refiere

Traumas: no refiere

Alergias: no refiere

APF: no refiere

Antecedentes perinatales:

Producto de la primera gesta

Tipo de parto: no refiere

Duración de la gestación: no refiere

APGAR: no refiere

Medidas de reanimación: no refiere

Datos al nacimiento: no refiere

Hospitalizaciones: por neumonía a los cinco años

Medicamentos: no refiere

APF: no refiere

Desarrollo psicomotor: problemas en el aprendizaje, no sabe leer.

Hábitos:

Alimentación: 3 veces al día (dieta para la edad)

Miccional: 5 veces al día

Defecatorio: 2 veces al día

Inmunizaciones: vacunas completas

Mascotas: hamster

EXAMEN FISICO

Peso: 23kg talla: 119cm

Signos vitales:

FC: 74lpm FR: 30rpm TA: no

T°: 37°C SAT: 90% con 0,5L

Aspecto: leptosomico

Piel y faneras: color café, húmeda, tibia, sin pliegue cutáneo, lisa, de turgencia, elasticidad normal, con buena higiene, presencia de cicatrices en la región frontal.

Cabeza: normocefalica, cabello de implantación normal, presencia de cicatrices en la región frontal.

Ojos: pupilas iscoricas, reactivas a la luz, escleras blancas.

Fosas nasales: permeables

Boca: dientes en buen estado aparentemente, mucosa húmeda y rosada; amígdalas hipertróficas.

Oídos: conducto auditivo permeable, membrana timpánica normal

Cuello: tiroides OA, sin presencia de adenopatías. No hay ingurgitación yugular.

Torax: se observa cifosis, con prominencia de los bordes internos de lo omoplatos, expansible.

Pulmones: expansión pulmonar normal, murmullo vesicular disminuido en las bases pulmonares.

Corazón se ausculta PCA

Abdomen suave depresible

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