Historia Clinica HTA.

CASO CLINICO ICPC  VIII

1.- Ficha de identificación

Nombre: Francisca        Edad:   56 años        Sexo: Femenino

Estado civil: Casada        Ocupación:         Ama de casa        Residencia

Domicilio: 21 Sur No. 350        Teléfono: 222 256 8574

Religión: Católica        Escolaridad: Preparatoria        E-mail: francisca56@gmail.com

Fecha: 3-junio-2016        Hora: 15 hs.

2.- Antecedentes

Heredofamiliares:

Madre: Hipertensa desde hace 10 años, Padre: Diabético tipo 2 desde hace 20 años, Abuelos maternos y paternos finados finados a edad senil, se desconoce motivo de la misma, así como su estado de salud.

Personales patológicos:

Sin antecedentes quirúrgicos, La paciente cuenta con HAS de 3 años de evolución, manejada con Losartan de 50mg una vez al día. Niega Diabetes Mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras. Niega traumatismos, Esquema de vacunación completa, menciona que a los 8 años tuvo sarampión.

Personales no patológicos:

Habitación: Casa propia localizada cerca del centro de la zona, paredes de adobe, techo, piso de concreto, casa de clima cálido con todos los servicios; agua, luz, drenaje, etc. Vive actualmente con su esposo en la misma casa y habitación.

Alimentación: come 3 veces al día, todas las comidas son de casa; consume lácteos, cereales, frutas y verduras, Agua, refresco, café

Higiene personal: Se baña todos los días con regadera, shampoo, jabón, El cambio de ropa es diariamente, se lava las manos 3 veces al día con jabón. Aseo dental una vez al día. Las verduras la lava con agua de la llave no las desinfecta.

Sin toxicomanías

Recreaciones: Ver televisión, no hace ejercicio.

Gineco-obstétricos:

Menarca a los 14 años, sin periodos. Menopausia a los 51 años. Inicio de vida sexual a los 20 años, número de parejas sexuales 1, No recibió ningún tipo de educación sexual,

Padecimiento actual:

Refiere acufenos, mareos y sensación de vértigo de predominio vespertino, vomito ocasionalmente relacionado a los mareos de 4 días de evolución

Síntomas generales:

Mareo, cefalea,

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Diagnostico y terapéutica previa:

Hipertensión arterial sistémica

Signos vitales:

TA: 140/85mmhg        FC: 70 lpm        FR: 16 rpm        Temp: 36.5ºC

Peso:60 kg        Talla:154 cm        IMC:

Exploración Física :

Habitus exterior:

Despierta, orientada en tiempo espacio y persona , mucosa oral hidratada 

...