Nota clínica de nutrición

Nota Clínica de Nutrición

Datos Generales: Femenino de 58 años de edad, soltera, católica de profesión trabajador Social de Institución pública.

SOAP

Subjetiva: Acude a consulta de nutrición para control de peso, debido a que vive con diabetes, hipertensión arterial, trombosis en miembros inferiores, depresión y esta próxima a cirugía  de retina en ambos ojos.

Objetiva: Vive con Diabetes Mellitus tipo 2 con 12 años de evolución tratada con INVOKANA 180/150 mg (0-1-1), actualmente en descontrol, trombosis en extremidades inferiores actualmente con tratamiento de Caudaline 100 mg (0-0-1), depresión con tramiento psiquiátrico no documentado.  Refiere evento de pancreatitis hace 5 años, y colecistetomía laparoscópica hace 2 años.

Evalución Antropométrica

Peso actual 141 kg , peso mínimo referido  87 kg.  Peso mínimo calculado 50.7 kg, peso máximo 70.55 kg.  Peso ideal: 63.5 kg, Talla: 1.68 m,  IMC = 49.9 kg/m2 ,Cintura 134.5 cm, cadera 139 cm, ICC=0.96

Evaluación Bioquímica

Glucosa de 143.3 mg/dl, HBA1C= 7.44 %, ácido urico  3.80 mg/dl, Urea 30.4 mg/dl,  Creatinina 0.87 mg/dl, Triglicéridos 154 mg/dl, Colesterol Total 184 mg/dl.  En examen general de orina  de aspecto ligeramente turbio, con pH de 5.0, Glucosa de 1000 mg/dl, proteina de 25 mg/dl, celulas epiteliales abundantes, bacterias escasas. Biometría Hemática  con hemoglobina de 14.5 g/dl, volumen corpuscular medio de 96.6 fL, hemoglobina corpuscular media de 31 pg.

Evaluación Clínica

Se realizó exploración fisica encotrando signo de Godette ++ en extremidades inferiores, dolor a la palpación, xerosis.

Evaluación Dietética

Se identifica una alimentación llevada acabo en 3 tiempos de comida con un espacio entre cada tiempo de 5 y 8 horas respectivamente. Ingesta calórica de 2100 kcal distibuidas en 3 tiempos de comida desayuno. Con una distribución de macronutrimentos de 45.1 % de hidratos de carbono,  11.2% de proteína, lípidos 43.7 %

Análisis:

Considerando el edema que presenta la paciente se realiza un reducción del 10 % del peso por el signo de Godette, este peso es 126.9 kg el cual se emplea como base para el diagnóstico nutricio.  Se considera un % arriba del peso ideal de 199.8 %. Al realizar la corrección de peso su IMC = 44.96 kg/m2 cursando con diagnóstico nutricio de Obesidad grado III. Cabe señalar que la paciente se encuentra 39 kg arriba del peso mínimo referido, que puede ser la meta a largo plazo en relación a la perdida de peso. Con respecto a los valores de cintura de 139 cm (<80 cm riesgo cardiovascular, >88 cm alto riesgo cardiovascular) presenta un alto riesgo cardiovascular sumado a la hipertensión arterial y al ligero incremento de los triglicéridos y ditribución de grasa corporal del tipo ginecoide demostrado por un ICC de 0.96.  En relación a los análisis clínicos presenta una glucosuria de 1000 mg/dl, muy probablemente al efecto secundario del medicamento invokana (canaglifozina), ya que maneja una glucosa en ayunas de 143 mg/d, y una HBA1C 7.13 %( aprox. 170 mg/dl) que no alcanzaria a elevar los niveles de glucosa  en orina, a tal valores. En la alimentación se observa una dieta deficiente en calidad y cantidad debido a que aporta 2100 kcal, 16.6 kcal/kg de peso con 3 tiempos de comida y ayunos de más de 4 horas entre cada tiempo,  con un 43.7 % del valor calórico total en lipidos, con 45.1 % de carbohidratos y sólo el 11.7 % de proteína (0.46 g/prot. Kg de peso sin edema, 9.4 g de N2, RCP de 35.71, RCKNP = 198.38 Kcal/1 gN2).

...