Pae Pediatrico

Identificación del paciente

Mateo Henríquez Henríquez fecha de nacimiento: 23 de junio de 2012 edad 1 mes 28 días, sexo: masculino Rut: 23.993.614-8 su dirección es pasaje viña del mar #6446 depto. B23 comuna de la florida, teléfono 8-2928171.

Vive con sus padres y su hermana de 3 años en la casa de su abuela paterna, su previsión es fonasa tipo A.

Anamnesis próxima

Consulta el día 20 de agosto de 2012 en el servicio de urgencia pediátrico por dificultad respiratoria y síndrome diarreico agudo (SDA).

En su control del consultorio se encuentra con disnea (dificultad respiratoria), retracción costal, desaturacion (no especificada) por lo que se deriva al servicio de urgencia pediátrico del hospital Sotero del río, además su madre refiere que desde hoy presenta diarrea de mas o menos 5 episodios sin elementos patológicos, sin fiebre con buena tolerancia oral sin rechazo a alimentación, no ha presentado nuevos eventos de cianosis, ni apnea.

Control de signos vitales del servicio de urgencia:

Frecuencia cardiaca: 137 x min.

Temperatura: 36 ºC.

Frecuencia respiratoria: 42 x min.

Saturación: 98%con 2 litros de O2.

Al examen físico se encuentra con respiración prolongada, sibilancia y retracción costal, se maneja con nebulizaciones con adrenalina 1 cc + 3 cc de suero fisiológico 0,9 % y se decide hospitalización.

Anamnesis remota

Paciente con antecedentes de recién nacido de pre-termino (RNP) de 36 semanas. Con hospitalización de el 10 de agosto de 2012 por bronquiolitis con IFI (-) (examen de diagnostico viral de inmunofluorescencia) y crisis de cianosis y apneas (referidas por la madre) sin evento durante la hospitalización dado de alta el día 19 de agosto de 2012.

Antecedentes perinatales

Peso al nacer: 2,420 kg.

Talla: 44 cm.

Perímetro craneano: 33 cm.

Con apgar de 8-8

Recién nacido de pre-termino +36 semanas adecuado a la edad gestacional, hipoglicemia transitoria.

Antecedentes mórbidos

Enfermedades (-)

Alergias (-)

Cirugías (-)

Alimentación

Lactancia materna escasa, alimentación actual relleno (NAN) mas lactancia materna, ultimo peso 4,100 kg. Fecha 21 de agosto de 2012.

Desarrollo sicomotor

Hitos alterados (-)

Familiares y sociales

Madre Anaís Henríquez edad 21 años escolaridad 3º medio ocupación dueña de casa

Padre Alejandro Ortiz 21 años escolaridad 4º medio ocupación maestro de cocina, viven juntos hace 3 años.

Hábitos: tabaco (+) solo papa alcohol (-) ambos drogas (-) ambos.

Hermanos 1 hermana Agustina de 3 años que sufre de asma, viven en la misma casa su abuela paterna su Tía, su esposo y su hijo.

Tienen una vivienda urbana.

Diagnostico

Bronquilitis, observación síndrome coqueluchoide, síndrome diarreico agudo sin deshidratación.

Justificación del diagnostico pruebas de laboratorio y radiografías.

Bronquiolitis

Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 año. Se caracteriza por un pródromo de una infección respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen fisco sibilancias espiratorias con un patrón radiológico de híper insuflación.

La mayoría de las bronquiolitis sen producidas por el VRS (virus respiratorio sincicial) otros menos frecuentes son el rinovirus, metaneumovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus.

Existen 2 grupos de VRS: A y B. el grupo A ha sido asociado a mayor severidad, la puerta de entrada es através de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica diseminándose al resto del tracto respiratorio. El periodo de incubación habitual es de 4 a 6 días.

Síndrome cuqueluchoide

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa causada principalmente por la bacteria bordetella pertusis y caracterizada por tos violenta e incontrolable. La tos ferina, también conocida como síndrome coqueluchoide, es una enfermedad bacteriana muy contagiosa que provoca una inflamación traqueo bronquial y accesos violentos de tos que pueden dificultar la respiración al tiempo que crea una sensación de asfixia.

Plan de manejo inicial

Actualmente paciente con buena tolerancia enteral sin rechazo alimentario, por lo que se indica lactancia materna mas formula vía nasogastrica frecuente, se evaluara tolerancia.

Respiratorio: paciente cursando con episodio de bronquiolitis obstructiva leve-moderado por lo que se mantiene con O2 y nebulizaciones con adrenalina mas salbutamol alternadas cada 2 horas, con necesidad de kinesioterapias.

Infeccioso: paciente con radiografías con infiltrado intercicial y exámenes de laboratorio en rango viral por lo que no requiere tratamiento antibiótico, se aprecia tos y pese a que tiene estudio para pertussis (-) se decide repetir, se solicita panel viral por síndrome diarreico agudo probable origen viral.

Medicamentos:

- Nan 110 ml. Cada 3 horas por sonda naso gástrica.

- Csv cada 4 horas con saturación.

- O2 para saturación menor a 94%.

- Kinesioterapia por 3 veces.

- Nebulizaciones con adrenalina 1 ml + 3ml S.f. 0,9% cada 4 horas.

- Nebulizaciones nacl 10% con 1 ml + 3 ml S.f. 0,9% cada 4 horas. (hipertonica)

- Hidrocortisona 25mg. Cada 6 horas ev.

- Paracetamol 70 mg. Sos.

Exámenes de rutina y específicos Ingreso actuales

Panel viral (ifi) Hemograma:

- hematocrito: 31,9%

- glóbulos blancos: 14600

- plaquetas: 582000 Radiografia de torax: hiperinsuflado, mayor infiltrado en base derecha en comparación a radiografia anterior

Estudio para pertusis Gases venosos

-Ph 7,32 Hemograma:

- hematocrito: 30,3

- glóbulos blancos: 14600

- plaquetas: 588000

-radiografía de tórax

Examen físico general

Nombre paciente: Mateo Henríquez Henríquez. 1 mes y 28 días

...