Pae Pediatrico

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

Se trata de paciente J.G.M.G. masculino de 7 años de edad, estudiante de del segundo año de primaria, vive con su padre y sus abuelos paternos. Originario de Nuevo León y reside en San Nicolás de los Garza, diagnosticado con Bronquitis Aguda, su familia profesa la religión católica, vive en casa de renta que cuenta con todos los servicios básicos, refiere el papá que no hay condiciones de inseguridad por el rumbo donde habita.

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre: viva de 26 años de edad, no vive con él aparentemente sana

Padre: vivo de 38 años de edad, aparentemente sano.

Abuelos paternos: 70 años y 65 años, cuentan con negocio propio y aparentemente sanos.

Abuelos maternos: 50 años y 48 años, aparentemente sanos, hacen ejercicio de forma activa.

Hermanos: 2 medios hermanos por el padre 14 y 13, 1 hermana de ambos padres de 9 años, todos aparentemente sanos.

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Producto de la segunda gesta, nacido a término por cesárea, recibió atención médica y durante su gestación tuvo control prenatal, aunque refiere el padre que durante el embarazo su madre fue fumadora, peso al nacer de 3.100 Kg y midió 49 cm. No hubo necesidad de prolongar su estancia al nacer, fue dado de alta con su mamá. Refiere haberse quemado con una plancha en el muslo interno del lado derecho a la edad de 1 año y 8 meses, también sufrió caída con herida que requirió puntos en el mentón a la edad de 6 años, no tuvo pérdida del conocimiento u otra complicación.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo: fue fumador pasivo, ya que mientras su mamá vivía con él fumaba con ellos dentro de la casa por 3 años.

Alcoholismo: negado

Fármacos: Actualmente tiene fármacos prescritos:

• Salbutamol spray inhalado 2 inh VO cada 8 horas

• Dextrometorfano con ambroxol jarabe VO cada 8 horas

• micronebulización con combivent 1.5 ml y 3 ml de sol. Fisiológica cada 6 horas, terapia percusiva posterior a la micronebulización

• niega el padre fármacos de uso libre y/o herbolaria

5. PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace 7 días con un cuadro gripal común al que se le brindó tratamiento que no terminó, al complicarse inicia con dificultad respiratoria severa, tos persistente productiva, fiebre no cuantificada, escalofríos, es atendido en el servicio de Urgencias, se determina ingresarlo con Dx de Bronquitis Aguda, se inicia tratamiento con fisioterapia respiratoria, oxígeno suplementario por puntas nasales y tratamiento farmaclógico.

6. EXPLORACIÓN FÍSICA, SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA.

Su cabeza tiene un tamaño adecuado al de su cuerpo con cabello lacio color castaño y lleva un corte escolar en las orejas se nota un poco de enrojecimiento mas no ha mostrado queja alguna, tiene ojos grandes café claro limpios sin secreción aparente su nariz es pequeña tiene un poco de obstrucción, en su cavidad bucal se nota mala higiene ya que las piezas dentales se notan desgastadas y careadas; su cuello es simétrico sin presencia de masas; su torax es simétrico y en los campos pulmonares se noto obstrucción en el apice derecho; sus mamas son simétricas y sin volumen; la frecuencia cardiaca se escucha estable sin presencia de soplos; refiere el padre que tiene dolor de espalda ya que ha estado en cama todo el dia; tiene el abdomen plano sin cicatrices ; en sus extremidades se nota buen tono muscular tiene mucha sensibilidad por el malestar casi no presenta movimiento; en las extremidades inferiores tiene buen tono muscular su marcha es deficiente tiene una cicatriz por la quemadura referida por el padre; no esta muy conciente; su piel es blanca un poco enrrojecida y caliente.

El

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