Pancreatitis aguda.

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

Nombre: Merlin Yaneth Duarte

Sexo: Femenino

Edad: 38 A

Lugar y fecha de nacimiento: Florida, Copan // 11 noviembre

Lugar de residencia: Col. Paraíso cabotales, san pedro sula

Raza: Mestiza

Religión: Evangélico

Estado civil: casada

Escolaridad: 1do grado

Ocupación u oficio: Ama de casa

Informante y Credibilidad: Paciente, confiable

SINTOMA PRINCIPAL:

Dolor en epigastrio

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA)

Paciente refiere dolor de 6 meses de evolución en el epigastrio irradiado hacia región dorsal de carácter transfixiante con intensidad de 7/10 en la escala análoga del dolor que se atenúa con sertal compuesta v.o se exacerba con el ejercicio cotidiano. Concomitantemente presenta náuseas y vómitos abundantes de tipo bilioso desde hace 4 días, escalofríos y además presenta distensión abdominal.

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

REVISION POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

SNC: Niega convulsiones, depresión, paresia, temblor, labilidad emocional.

         Afirma cefalea, mareos

CABEZA: niega trauma, masas, alopecia, ectoparásitos.

                 Afirma cefalea.

OJOS: No refiere visión borrosa, niega dolor, niega secreciones excesivas, niega irritación, niega ictericia.

           Afirma fotofobia

OIDOS: No refiere otorrea, niega otorragia, niega otalgia, , niega uso de dispositivos, niega hiperacusia.    

            Afirma Refiere Tinnitus, hipoacusia en Oído Derecho        

NARIZ: Niega de mascarilla, niega epistaxis, niega cacosmia, niega trauma.

            Afirma presentar prurito, rinorrea.

BOCA Y GARGANTA: Niega uso de prótesis dental, niega gingivorragia, niega ulceras.

Afirma presentar halitosis, odinofagia

CUELLO: niega rigidez, niega adenopatías, niega masas, presencia de ingurgitación yugular, dolor

RESPIRATORIO: niega hemoptisis, niega disfonía, niega cianosis.

Afirma presentar disnea de esfuerzos grandes, tos con expectoración verde

CARDIOVASCULAR: Niega ortopnea, niega cianosis

Afirma dolor precordial, hipotension, edema de miembros inferiores, lipotimia.

DIGESTIVO: Niega hematemesis, diarrea, estreñimiento, meteorismo, melena, ictericia, acolia, prolapso rectal, rectorragia, disfagia, expulsión de parásitos.

  Afirma: Anorexia, nauseas, vomitos, distensión abdominal, pirosis y dolor

GENITOURINARIO: Niega anuria, disuria, hematuria, piuria, prurito, secreciones, masa inguinal, trauma.

Afirma presentar amenorrea desde hace 14 años

OSTEOMUSCULAR: niega cambios inflamatorios, deformidad articular, rigidez, artritis.

Afirma presentar artralgias, calambres, alteraciones en el tono y fuerza muscular

HEMATOLOGICO: niega hemorragia,niega petequias, transfusiones y fragilidad muscular

                              Afirma  palidez.

LINFATICO: Niega adenopatías

ENDOCRINO: Niega polidipsia, polifagia, Intolerancia al calor,  niega hirsutismo, acné y cambios de voz .

Afirma presentar intolerancia al frio, sudoración excesiva y nerviosismo.

PIEL Y FANERAS: niega ulceraciones, equimosis. niega lesiones en piel,  petequias, palidez, Ictericia, cambios de pigmentación, prurito.

NEUROPSIQUIATRICO: Afirma alteración del sueño, niega agresividad, fobias,  alucinaciones, depresión.

Antecedentes Personales Patológicos

a.- Enfermedades de la infancia:

• Afirma haber padecido:

• Varicela.

• Desconoce haber padecido de:

• Hepatitis viral.
• Parotiditis.
• Poliomielitis.
• Tosferina.  
• Difteria.
• Asma.
• Convulsiones.
• Escarlatina.      
• Sarampión      

        b.- Enfermedades del adulto

                           Niega padecer:

• Diabetes.  
• Tuberculosis.      
• Hepatitis.
• Asma
• Neumonía
• Paludismo.                
• Cáncer
• Dislipidemias.                            
•  VIH    

                            Afirma padecer:

• Hipertension  Arterial

Antecedentes Hospitalarios, Traumatismo y quirúrgicos:

• Hospitalarios: En Abril del presente año por presentar Litiasis Biliar
• Traumático: 0
• Quirúrgico: hace 14 años por presentar dos abortos

Antecedentes Inmunoalérgicos

Inmunizaciones activas y pasivas

• Poliomielitis
• Sarampión
• BCG
• Viruela
• DPT
• Tétanos

Afirma presentar sensibilidad a la penicilina

Niega presentar alergias a animales, polvo, lana, pintura, alimentos, humos, o irritantes químicos.

Antecedentes Personales No Patológicos:

• Ambiente Físico: Refiere vivir en una casa que está construida con bloques de cemento y suelo de ceramica, techo de lamina, la cocina dentro de la casa, asegura cocinar con estufa de gas. Disposición de excretas en sanitario fuera de la casa. En la casa residen 5 personas y hay 2 habitaciones asegura tener una buena condición sanitaria y cuenta con agua potable yenergia eléctrica, Pasa el tren de la basura. Cuentan con 2 perros en la casa y varias gallinas.

• Hábitos: Mantiene una alimentación equilibrada en cantidad y frecuencia, pues asegura comer comer los 3 tiempos de comida. Come carne 1 vez a la semana, consume frutas, verduras y huevos a diario, no consume leche pues asegura no ser de su agrado.

• Habitos Toxicos:  

Tabaquismo: afirma haber fumado a los 14 años 1 cigarrillo al dia actualmente no fuma.

Alcoholismo: afirma haber consumido cervezas y pachitas de alcohol ocasionalmente pero actualmente no consume.

Drogas: Afirma haber fumado marihuana

Antecedentes ginecológicos y obstétricos

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