Pluralismo Estructurado

“Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina”

Londoño Juan Luis y Frenk Julio.

El presente ensayo es un análisis y crítica del documento generado en 1997 por Julio Frenk y Juan Luis Londoño titulado “Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina”, planteando los autores al pluralismo estructurado como un sistema sustituto adecuado para los modelos anteriores, cuyas fallas son más que evidentes, pero verdaderamente ¿El modelo de sistema de salud del pluralismo estructurado, representa una innovación y solución a los retos que enfrenta México en su sistema de salud?.

En México como en los países Latinoamericanos el pasado y el futuro chocan en un presente complejo; resultado de las rápidas transformaciones que se han experimentado en la segunda mitad del siglo (que en los países desarrollados tardaron siglos en darse) y a la desigual modernización en los diversos segmentos de la sociedad, lo que ha llevado a agudizar más la desigualdad entre ellos; esto se ve reflejado en la yuxtaposición de rezagos acumulados como la persistencia de enfermedades infectocontagiosas, la desnutrición y los problemas de salud reproductiva, característico de poblaciones en vía de desarrollo y por otro lado problemas emergentes como el reto de nuevas infecciones como el SIDA y de enfermedades infecciosas emergentes como la malaria, el dengue, el cólera y la tuberculosis, el envejecimiento demográfico, el acelerado proceso de urbanización, la degradación del ambiente y la adopción de estilos de vida poco saludables, responsables de enfermedades no transmisibles y lesiones características de sociedades desarrolladas; complicando más el panorama los sistemas de salud a menudo tienen que enfrentarse a las consecuencias de la desintegración social como la guerra, el tráfico de drogas, la violencia y el crecimiento de enfermedades neuropsiquiatricas ; aunado a lo anterior la desigualdad reflejada y reproducida por la heterogeneidad de las instituciones de atención a la salud; las cuales han respondido a las necesidades de los diferentes grupos sociales de manera fragmentada, sin resolver los viejos problemas de cobertura, pobre calidad técnica, ineficiente asignación de recursos, la baja capacidad resolutiva y la administración deficiente y por ende lejos de enfrentar los nuevos problemas como la escalada de costos, los incentivos inapropiados, la inseguridad financiera, la insatisfacción de los usuarios, la expansión tecnológica y los problemas asociados con la gerencia del sistema en su conjunto, entre otros. Estos retos en términos de integración, deben ser abordados tanto a nivel de la población como de las instituciones.

Los autores abordan el tema bajo un enfoque sistemático y sistémico ; considerando que todos los problemas y retos están interrelacionados con lo cual estoy totalmente de acuerdo y considero que las soluciones no pueden ni deben examinarse desde un ángulo del sistema ignorando todos los demás, dado que las fallas actuales son sistémicas las respuestas también deben serlo.

Los retos a los que se enfrentan la población y las instituciones, resaltan las limitaciones de las políticas actuales para la atención a la salud; los sistemas de salud no se han acoplado a la rápida transformación que se sigue dando; el primer paso es tener una conceptualización clara del sistema de salud, para lo que se propone una visión dinámica, como un conjunto de relaciones estructuradas en dos componentes fundamentales: población (con necesidades de salud que requieren una respuesta social organizada por parte de las instituciones) e instituciones; es por ello que considero que el aspecto crucial que deben tener en cuenta los sistemas de salud es la integración de estos dos actores principales; respecto a las poblaciones la integración se refiere al grado en que los diferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones de la salud, es aquí donde se ve obstaculizada la integración, pues es de destacar la presencia de segregación, lo que se evidencia en la asignación de la población a diferentes instituciones de atención a la salud y la fragmentación del sistema.

Los sistemas de salud se encuentran en constante cambio, todos los países están buscando mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud; si bien el resultado final es todavía incierto, es muy posible que esta búsqueda conduzca a nuevos modelos conceptuales y prácticos para los sistemas de salud. El pluralismo estructurado surge para desarrollar opciones para reestructurar los sistemas de salud utilizando para ello un enfoque sistemático, enfatizando en las relaciones entre sus principales componentes: modulación (establecer, implantar y monitorear las reglas de juego para el sistema de salud), financiamiento (movilización del dinero de fuentes primarias y secundarias y su acumulación en fuentes reales o virtuales), articulación (organización y gerencia del consumo de la atención) y prestación (combinación de insumos en un proceso de producción que conduce a una serie de productos que generan un resultado). En algunos modelos, algunas funciones pueden no estar asignadas de manera explícita, esto es lo que ocurre con los sistemas integrados verticalmente; estas omisiones son más comunes en los casos de la modulación y la articulación; por esto, se sugiere que las reformas presten especial atención a estas dos funciones.

Los modelos representan tipos ideales que sirven para comparar las principales soluciones organizacionales existentes hasta ahora. Dentro de los modelos vigentes, se encuentran el modelo público unificado y el privado atomizado, en el primero, el estado financia y suministra servicios directamente a través de un sistema único integrado verticalmente y en su extremo, tenemos como ejemplo a Cuba, donde se excluye la prestación bajo el control del consumidor y los usuarios no pueden elegir, no tienen voz ni opciones de salida, sin embargo ha funcionado bien y para muestra es líder en atención de primer nivel y prevención primaria; en el segundo, la función del financiamiento se lleva a cabo mediante desembolsos del bolsillo de los consumidores o a través de múltiples agencias de seguro privados, de este no hay ningún país latinoamericano que presente el modelo en su forma pura. En el documento también se nos explican las características del modelo de contrato público y el modelo segmentado (imperante en la mayoría de los países Latinoamericanos); sin embargo los autores enfatizan las posibles virtudes del pluralismo estructurado; categorizando la articulación como una función innovadora mediadora entre el financiamiento y la prestación de servicios personales. Los

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