Proceso De Atencion Intergal

Registro de Datos de la Valoración de Enfermería

(Historia Clínica de Enfermería)

Fecha: 05-04-2011 Servicio: Lactantes -preescolares

Nombre de la Alumna: ………………………………………………………………

Fisiopatología:

Neumonia

La neumonía, o también pneumonía o pulmonía es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones.

Los virus necesitan invadir las células para su reproducción. Normalmente los virus llegan al pulmón a través del aire siendo inhalados por la boca o la nariz o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmón, los virus invaden las células de revestimiento de las vías aéreas y los alvéolos, además del daño pulmonar, muchos virus favorecen a otros órganos y pueden interferir múltiples funciones. La infección viral también puede hacer más susceptible al huésped a la infección bacteriana.

Las neumonías virales son causadas principalmente por el virus de la gripe virus sincitial respiratorio, adenovirus.

La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la Neumonía nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria después de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa.

La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos

Signos y síntomas que los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan:

• Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común

• tos que produce un esputo verdoso o amarillo, o flema

• fiebre alta que puede ir acompañada de escalofríos febriles, que persiste mas de 3 dias

• La frecuencia respiratoria aumentada: recién nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto.

• Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto.

• Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración.

• Quejido en el pecho como asmático al respirar.

• El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas puede llorar y puede tener convulsiones se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estímulos

• Disnea

• dolor torácico pleurítico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo.

• sufrir dolores de cabeza y presentar una piel sudorosa y húmeda

• En algunas ocasiones pueden toser sangre.

• cansancio náuseas

• vómitos

• cambios de humor

• dolores articulares o musculares

La exploración física puede revelar :

• fiebre o a veces una temperatura corporal

• baja velocidad de respiración elevada

• presión sanguínea baja

• ritmo cardíaco elevado

• baja saturación de oxígeno

La exploración física de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansión mermada del tórax en el lado afectado, respiración bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el área afectada durante la inspiración

TRATAMIENTO

los antibióticos orales, reposo, líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolución. Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento más avanzado. Si los síntomas empeoran, la neumonía no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada.

Los antibióticos se utilizan para tratar la neumonía bacteriana. En contraste, los antibióticos no son útiles para la neumonía viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones dañados por una neumonía viral. La elección de tratamiento antibiótico depende de la naturaleza de la neumonía, los microorganismos más comunes que causan neumonía en el área geográfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo.

El tratamiento de la neumonía debe estar basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibióticos conocidos, ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumonía viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos sólo si se inició un plazo de 48 horas de la aparición de los síntomas

P.B.F edad: 1 año 9/12 meses

Sexo: M

Procedencia: cd,victoria tamps.

c.patricio Gonzales,almoguer #2001 ,fraccionamiento rincón de T.

Dx medico neumonía

I. DATOS GENERALES

II. VALORACIÓN DEL ENTORNO

La familia del lactante cuenta con servicios básicos de agua potable ,luz y drenaje

Las características de la casa-habitación son: paredes de adobe ,piso de tierra , , cuenta con 2 habitaciones ,1 cocina y 1 baño, los hábitos higiénicos del lactante es diario baño cambio de ropa limpia y aseo bucal diario ,su comida es preparada en buenas condiciones ya que la madre se lava las manos,antes de preparar alimentos,su forma de preparar las verdfuras es hirviéndolas y desinfectándolas muy bien tiene contacto con animales domésticos ( 3 perros), en el hospital su estancia es lactantes, comparte su cuarto con 4 niños mas sus dx son : desnutrición ,crisis convulsivas .neumonía y celulitis en el ojo.

III. VALORACIÓN DE SALUD DE LA PERSONA

El 25 de marzo ,ingresa a urgencias por presentar fiebre y no mejorar ,presenta infección de vías aéreas respiratorias superiores y sin encontrar mejorías , con tiros intercostales a su llegada le solicitan estudios de laboratorio y radiologías donde le diagnostican neumonía y se ingresa a sala de urgencias para posteriormente ingresar a lactantes.

• No es constante en su visita al doctor ,solo recurre cuando está enfermo , y esta actualizado con todas las inmunizaciones que le corresponden, Existe interés por parte de la madre por el cuidado del niño,tiene seguimiento al tratamiento que se le indica. Realiza los cuidados correspondientes para conservar y recuperar la salud del niño, la madre manifiesta y expresa preocupación sobre la repercusión de las Condiciones ambientales ( en el hospital) sobre el estado de su salud,y se observa y expresa tener deseos de tener un mayor control sobre las practicas de salud que se deben realizar respecto ala enfermedad de su niño

Nutricional-Metabólico:

Estado físico actual con un peso de 9.760 kg ,P.C de 44cm,P.T de 47cm,P.A de 46,segmento superior de 47 y segmento inferior de 45 y una temepratura de 36.5.

Con características físicas de acuerdo a su edad ,piel color blanca palida, suave ,hidratada,delgada,blanda y flexible,su cabello coerto,brillante,limpio,suave ,manejable,limpio,fino abundante y delgado,uñas transparentes,suaves ,rosadas ,redondas y limpiaa,mucosa oral y encías son rosada ,suave , blanda y humeda, lengua color rojo,humeda,con tamaño normal rugosa y lisa, labios rosa palido,simtricos y lisos su faringe color rosa ,lisa con edema leve, su dentadura y presenta disfagia, su dentadura consta de ,incisivos centrales superiores e inferiores, incisivos lateraes superiores e inferiores, caninos superiores e inferiores, primeros molares son blancos y lisos.

Los alimentos que le agradan son principalmente verduras , frutas y leche , realiza 4 comidas al dia distribuida s normalmente el desayuno , almuerzo , comida y colacion ,pero como se mencionaba presenta disfagia y últimamente no come se come todo u omite alguna comida ya que la rechaza,su ingesta habitual de liquidos es de 900 ml, durante la estancia que ha estado en el hospital respecto a su dieta ,si se lo come pero no todo solo en algunas ocasiones , la mayoría de las veces se come poco mas de la mitad de la porción ,pero a veces no quiere comer ,se siente irritado y llora y la mayoría de las veces solo come cuando la madre esta presente ,ingesta de liquidos durante su hospitalización ha variado entre 400 y 450 ml .

Eliminación:

Caracterizticas de orina es amarillo claro y transparente,sus heces patosas de color café con peristaltismo presente ,ya que existen ruidos intestinales ,lo cual nos indica que hay peristaltismo presente, su eliminacion intestinal habitual es de 3 a 4 veces,sus evacuaciones en 24 horas regularmente son de 5 a 6 vces , su eliminación urinaria habitual es de 5 veces al dia y durante las ultimas 24 horas de estancia en el hospital han sido 10 a 11 veces

Actividad-Ejercicio:

Su F.C es de 146 x´, su Frecuencia del pulso es de 148x´, tiene una T/A de 100/70 y su F.R es de 28x´

Las características de su pulso es palpable,de tono alto,velocidad y ritmo normal , su llenado capilar es de 2 segundos , su ritmo cardiaco tiene velocidad rítmico ,con intervalos

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