Proyecto De Intervención

ANEXO 2

Identificación de errores de medicación en el servicio de neonatología de un hospital de segundo nivel con un sistema de distribución de medicamentos de existencias en stock por piso

Introducción

Los errores de medicación son un problema que compromete tanto la calidad del servicio médico como la seguridad del paciente. Hoy día el reporte y cuantificación de errores de medicación y la puesta en marcha de las acciones preventivas y/o correctivas de los mismos puede llegar a mejorar en gran medida la calidad de servició medico así como la economía y seguridad del paciente.1

Los errores de medicación se cuentan entre los errores más frecuentes, en especial en pacientes internados. En los recién nacidos y niños, el proceso de la medicación es complejo, por lo cual los errores, y en especial sus potenciales efectos adversos, tienen repercusiones más severas. Si comparamos con la población adulta, los errores de medicación ocurren con una tasa similar en los dos grupos; sin embargo, el potencial de causar daño es tres veces mayor en niños que en adultos.

Es importante conocer el proceso o ciclo de la medicación para comprender las diferentes instancias donde pueden ocurrir errores de medicación, que incluyen los siguientes pasos2:

• Prescripción: actividad desarrollada por los médicos en la que se indican todas las medicaciones y soluciones intravenosas que el paciente debe recibir.

• Transcripción: comprende el pasaje de la prescripción al área de la preparación.

• Dispensación: involucra la preparación y entrega de la medicación.

• Administración: el paciente recibe la medicación.

• Control del paciente: respuesta del paciente a los fármacos recibidos.

En la práctica hospitalaria, la gran mayoría de los errores de medicación ocurren en la prescripción y la administración2.

Los pacientes neonatos, son uno de los grupos que están más expuestos a padecer errores de medicación, y existen varios factores que contribuyen a esta situación, como los que a continuación se enlistan2:

• La dosificación de la medicación en este grupo de pacientes está basada en el peso.

• Existe la necesidad de utilizar medicación diluida y no en su presentación original.

En nuestro país el sistema para la distribución de medicamentos a los pacientes internos es el de las existencias por servicio; sin embargo, es común observar que la farmacoterapia no siempre tiene el éxito esperado en tiempo y en efectividad. Esto se debe, en parte, a los errores de medicación que, en algunos países, han sido considerados un problema de salud pública.3

Como resultado de investigaciones en este campo, se ha concluido que los errores de medicación se deben a varias razones, como lo son; la falta de conocimiento farmacológico, falta de información clínica del paciente, ignorancia de contraindicaciones, errores de trascripción, fallas en la interacción entre miembros del equipo interdisciplinario (médicos, enfermeras, farmacéuticos), fallas en la revisión de las dosis, supervisión inadecuada, almacenamiento impropio de los medicamentos, errores en la preparación y fallas en la estandarización de procedimientos.3

Los problemas en la forma de comunicación también son factores importantes en la ocurrencia de errores de medicación, por ejemplo, errores de escritura, distintos fármacos con nombres parecidos, errores en las anotaciones numéricas y uso inadecuado de abreviaturas.3

Antecedentes

Los errores de medicación son un problema conocido en los hospitales. Los estudios han demostrado que los errores de medicación y las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son una de las principales causas de eventos adversos hasta en un 6,5% de las admisiones hospitalarias.4

La literatura sobre los errores de medicación carece de una definición universalmente aceptada sobre los errores de medicación, así como de los métodos y criterios a emplear, lo cual se refleja en un conocimiento incompleto de la tasa real de errores de medicación. Del mismo modo, los criterios para evaluar las posibles consecuencias clínicas de los errores de medicación varían en diferentes estudios.4

La taxonomía de la Clasificación Internacional para la Seguridad Clínica define el término error como una falla para llevar a cabo una acción planeada en relación a lo intencionado (error de ejecución), o al seguimiento de un plan equivocado para alcanzar un propósito (error de planeación). Los errores pueden ser por comisión o por omisión y usualmente reflejan fallas en los sistemas de atención médica.5

Un ejemplo es el error en la medicación que se clasifica en prevenible y no prevenible. Puede ser producido en: a) la escritura o redacción, ya sea en el nombre del fármaco, en las unidades de medida, en el uso del punto decimal, en la vía de administración, tiempo de infusión o intervalo; b) la interpretación de la dosis por el personal encargado de la preparación; c) la dificultad para dosificar algunos medicamentos, en los que debido a su presentación es necesario realizar diluciones para su aplicación. Existen otros factores como la mala transcripción de una indicación, el no consultar protocolos de atención médica o manuales de posología, el estrés, el ruido, las presiones de tiempo, el trabajo excesivo en áreas críticas, el nivel de preparación o entrenamiento, el tiempo de labor excesivo y la fatiga.6

Adicionalmente, los errores de medicación se clasifican en aquellos que no causan daño al paciente y los que sí tienen implicaciones clínicas, mereciendo particular atención a los eventos centinela, definidos como acontecimientos inesperados que involucran muerte o daño físico grave.5

Hasta el momento no se cuenta con marcadores epidemiológicos verificables que reflejen una visión exacta de la incidencia y prevalencia de los errores de medicación y su morbilidad y mortalidad asociadas. Además, establecer comparaciones validas entre los diferentes estudios sobre errores de medicación es extremadamente difícil por las diferencias en las variables empleadas, mediciones, poblaciones y métodos.7

Los errores de medicación se consideran incidentes que pueden prevenirse mediante sistemas efectivos de control en los que se impliquen todos los profesionales sanitarios. Los pacientes, los órganos administrativos y legislativos, y la industria farmacéutica.7

Actualmente, el mejor método de detección de errores de medicación en términos de precisión es el método observacional diseñado por Barker y McConell (1962), basado en la observación del sistema de distribución de medicamentos en todas sus etapas.7

Los índices de errores de medicación

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