RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología del Hospital Clínic remitido desde la Clínica Platón por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere inicio de varias sesiones de Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes familiares sin interés.

Antecedentes personales:

• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)

• Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002

• Herniorrafia por hidrocele hace años

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. PA: 130/80; FC: 84; Tª: 36,3ºC. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de globo vesical.

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por presentar cuadro de tos de 10 días de evolución acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le realiza analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical por endoscopia, apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar sondaje vesical se inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico, por lo que es trasladado al Hospital Clínic para diagnóstico y tratamiento.

A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular e inicio de HD diaria para corregir los valores de creatinina.

Se realiza una ecografía abdominal donde se objetiva dilatación de vías excretoras, lo que hace pensar que haya obstrucción a nivel de vías urinarias y esto provoque la oliguria. En principio, el diagnóstico inicial se encamina hacia una IRA rápidamente progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realización de una urografía por resonancia magnética (donde no se observa obstrucción de vías urinarias) y estudio etiológico, en el que se evidencia un número elevado de anticuerpos anti-MBG, hematuria macroscópica, leucocituria y proteinuria.

Ante estos resultados se hace el diagnóstico de IRA rápidamente progresiva por Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, iniciándose tratamiento inmunosupresor con prednisona y ciclofosfamida. Se programan sesiones de PF alternadas con HD, siendo bien tolerado por el paciente.

Dadas las dificultades que presentó el paciente para la realización del sondaje vesical y las manipulaciones de la vía urinaria mediante dilataciones endoscópicas se realiza urinocultivo de control, el cual resulta positivo por estafilococo aureus resistente. Se realiza posteriormente frotis nasal comprobándose colonización por dicho germen, por lo que se inicia tratamiento tópico y se procede al protocolo de aislamiento por MARSA.

Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la evolución no favorable y difícilmente reversible de la función renal, a pesar de las sesiones de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una valoración definitiva en la que se informa al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de tratamiento sustitutivo con HD definitivamente. Se le da de alta dado su buen estado general y la buena tolerancia al tratamiento, debiendo seguir en programa de HD.

PLAN DE CUIDADOS

Realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

Necesidad de respirar

Exfumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC (no se dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin tratamiento actual. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones.

Necesidad de nutrición e hidratación

A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y mucosas. En casa sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias.

Manifiesta estar preocupado y confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuales no, ya que las enfermeras le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una dieta porque tiene el K+ alto y su riñón no puede eliminarlo. Refiere no tener problemas para seguir una dieta si eso le va a ayudar con su enfermedad, pero no sabe si sabrá hacerlo bien: “ahora que estoy ingresado me traen la dieta que debo comer, pero cuando me vaya de alta no sé si lo voy a hacer bien”.

Necesidad de eliminación

Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.

Eliminación urinaria: oligoanuria. El paciente muestra mucha preocupación en este sentido y no entiende qué le está pasando: “los médicos no lo tienen claro y esto me preocupa, dicen que no saben qué le ha pasado a mis riñones. Yo creo que sí lo saben pero no me lo quieren decir”.

Necesidad de movimiento

Autónomo. Alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas de esfuerzo moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana. El resto de la semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.

Necesidad de descanso y sueño

Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado.

Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque tiene miedo a cómo va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el paciente refiere tener miedo a un proceso neoplásico: “Oigo hablar a los médicos y no entiendo nada. He dejado de orinar, mi riñón ha dejado de funcionar y eso me preocupa...y como tuve un cáncer de próstata, tengo miedo a que se haya reproducido y se haya extendido al riñón”.

Necesidad de vestirse/desvestirse

Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza.

Necesidad de termorregulación

A su ingreso presenta ligera febrícula (37,2ºC). Dos días después presenta fiebre de 38ºC, se cursan hemocultivos y urinocultivo. Cede la fiebre tras administración de antitérmicos.

Necesidad de higiene y protección de la piel

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día. Higiene bucal 2 veces al día.

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