Un Resumen de historia clinica.

 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.

Paciente femenina de 43 años que ingresa al servicio de urgencias del Hospital Ángeles  Interlomas, procedente de su domicilio particular por presentar dolor a nivel de segundo molar, inferior derecho, con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo I, diagnosticada a los catorce años tratada con insulina novorrapid 10UI antes de cada alimentó e insulina lantus 20 unidades de insulina por la noche al momento de la valoración no se cuenta con estudios clínicos anteriores.

Biometría Hemática: HB.1.4, Hto.45.8, Leu 11.8, NEU 9.4*, LIN 1.4 (12%), Plt 364, Bandas 1%

Química Sanguínea: Glucosa 453*, BUM 14.4, Creatinina 1.08, Ácido Úrico 7.1, TFG  ml/min/1.73m2 por CKD EPI.

Perfil de lípidos: Colesterol 233, Triglicéridos 116, LDL 96, HDL 113.1.

Pruebas de función hepática: PT 7.9, ALB 3.8, GB 4.1, AST 23, ALT 20, FA 149*, DHL 148, ET 0.47, BD 0.23, BI 0.24, GGT 16, CPK 57, Amilasa 53, lipasa 8.

Electrolitos séricos: Na: 136, K: 5.3, CL: 107, P: 4.57, MG: 2, Ca: 9.4, EGO: Amarillo ligeramente turbio con escaso sedimento con proteínas de 25*, Glucosa D: 952 y Cetonas 150 con escasas bacterias sin leucocitos, HbAlc: 12.1*.

Tiempos de coagulación: Tp: 13.2, TTP 17*, TT 16.1.

Gasometría arterial: PH: 7.12, PC02 9, P02 95, K 5, Na 137, GLUC 438, HC03 7, EB-25.5, Acidosis metabólica Na corregido 142 AG 16.

Gasometría venosa: pH 6.9, PC02 20.5, PO2 39.1, K 5.2, Na 139, GLUC 357, HC03 7.

En el área de urgencias se decide acceder a un acceso venoso periférico para hidratación, toma de perfil medico XIV, gases arteriales, posterior a los resultados de estudios de laboratorio se decidió ingreso a hospitalización para observación, manejo de dolor, control de glicemia en sangre.

ANTECEDENTES  PERSONALES Y FAMILIARES.

Antecedentes Familiares:

Padre:

Vivo de 71 años de edad con aparente parkinsonismo.

Resto de familiares aparentemente sanos.

MEDICOS:

1.-Diabetes Mellitus Tipo I Diagnosticada a los 14 años de edad, se desconoce su última Hemoglobina glucosilada y actualmente tratada con insulina Novorrapid (aspart) 10UI antes de cada alimento e insulina lantus (Glargina) 20 UI por la noche.

2.-Complicaciones agudas:

1.- cuadro de acetoacidosis hace cuatro años por lo cual estuvo hospitalizada, se relacionó con la presencia de infartos esplénicos.

Sin datos de retinopatía diabética.

Sin micro albuminuria desde hace un año.

TRANSFUSIONALES: Positivos en el 2014 sin reacciones alérgicas presentes.

EXPLORACION FISICA:

Consciente, inquieta, con palidez de tegumentos, mucosas orales deshidratadas Resequedad en la boca y la piel, refiere cefalea, cardiopulmonar: Respiración acelerada y profunda sin datos de alteración cardiaca, miembros superiores sin eventualidades, abdomen blando depresible a la palpación niega dolor, miembros pélvicos e inferiores sin compromiso ni edema.

Signos vitales: T.A 110/70, CF 110, TEMP: 36.5, GLUCEMIA CAPILAR DE 336 Y Sat02 del 94%.

ENFERMEDAD ACTUAL.

La paciente acude al Servicio de Urgencias del Hospital Ángeles De Interlomas por presentar cuadro de dolor en segundo molar acompañado de cefalea e hiperglicemia, en el servicio se le ingresa a cubículo de observación, siendo valorada en primera instancia por médicos internistas de esta área, indicándosele acceso venoso periférico, toma de muestras de laboratorio para dar diagnóstico clínico y tratamiento.

Tras la toma de glicemia capilar siendo esta de 336 mg/dl, se inicia sueroterapia, aplicación de insulina Rapid y monitorización continúa para vigilar datos de deterioro cardiaco, neurológico y urinario.

Del mismo modo se inicia analgesia por vía intravenosa para manejo del dolor.

Posterior a saber resultados de laboratorio se deciden integrar los siguientes diagnósticos:

• CETOACIDOSIS DIABETICA.
• PERIODONTITIS.

Iniciar con infusión intravenosa de solución salina 500ml más 30 unidades de insulina para 24 horas.

Por diagnósticos médicos agregados más padecimiento actual se decide ingresarla al área de medicina interna para observación, tratamiento, manejo del dolor y normalizar cifras de glucemia.

PLAN DE CUIDADOS:

Realizado a partir de la recolección de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

Necesidad de respirar:

A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal.EUPNEICO.

Saturando adecuadamente.

Necesidad de nutrición e hidratación:

A su ingreso pesa 69 kg y mide 175 cm. Buen aspecto de piel y mucosas.

 En casa sigue  dieta de acuerdo a padecimiento en la que incluye todos grupos alimenticios permitidos, realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias.

Debido a diagnostico actual la paciente se encuentra inapetente preocupada por su diagnóstico.

Necesidad de eliminación
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.

Miccionando adecuadamente.

La paciente se encuentra con una alta escala de dolor por lo cual no refiere preocupación alguna.

Necesidad de movimiento
Autónomo. Alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas de esfuerzo moderado, trabajando diariamente y haciéndose cargo de las actividades propias de la casa y cuidado de sus hijos.

Necesidad de descanso y sueño
Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado.

A su ingreso a este servicio se recuesta en la camilla del cubículo, el malestar no le permite conciliar el sueño manteniendo solo los párpados cerrados, contestando muy débilmente a los cuestionamientos que el personal médico y de enfermería le hacen.

Necesidad de termorregulación
A su ingreso normo termia aunque su temperatura corporal es adecuada refiere frio por lo que se le proporciona cobertor para que se encuentre más cómoda.

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