Se trata del paciente Rafael Alfonso Figueroa Zevado masculino de 46 años de edad quien es traído en ambulancia terrestre

Se trata del paciente Rafael Alfonso Figueroa Zevado masculino de 46 años de edad quien es traído en ambulancia terrestre, acompañado por médicos, paramédicos y familiar quienes refieren que aproximadamente a las 16:00hrs del día 14/diciembre/2014 cuando inició de manera súbita (postprandial) inició con dolor epigástrico por lo que decidieron acudir a valoración a otra Institución (Hospital Cedros). A decir de familiar, negó  diaforesis, palidez ni sensación de disnea. Unicamente refirió “agitación”. De acuerdo a nota de resumen, debido al dolor “torácico” se realizó electrocardiograma y decidieron tratamiento con ácido acetil salicílico 300mg y clexane 80 mg subcutáneo dosis única. Durante la estancia en urgencias evolucionó  con datos de dificultad respiratoria, motivo por lo cual, se realizó intubación que a decir de médico quien traslada que fue vía aérea difícil por lo que se colocó mascarilla laríngea, durante dicho procedimiento se describe haber cursado con hipertensión arterial por lo que a decir de nota de envió se administraron 60mg de nifedipino sublingual. Deciden su traslado a esta Institución con administración en el traslado de Midazolam y en el Hospital, administración de fentanilo (administración en bolo). A su llegada a urgencias, se encuentra bajo efectos de sedación, con ventilación mecánica a través de mascarilla laríngea,  con saturación 88% por pulsoximetría. Afebril. Con ambos campos pulmonares con sibilancias bilaterales e hipoventilación bilateral, sin agregados.

A la exploración física se encuentra paciente con RASS-5 (a decir de médico quien traslada, se administraron 15mg de midazolam aproximadamente 20 minutos previo a su llegada). Pupilas isocórica, mióticas, arreflécticas. Cráneo sin alteración. Cuello cilíndrico,  tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, sin plétora yugular. No se palpa enfisema subcutáneo. Con catéter central vía yugular derecha. Pulsos carotídeos simétricos. Tórax normolíneo, sibilancias espiratorias de manera bilateral, sin estertores. Ruidos cardiacos rítmicos disminuidos de intensidad,  adecuada frecuencia, sin frote pericárdico, sin soplos ni tercer o cuarto ruido agregados.  Abdomen globoso a expensas de distensión. Con sonda nasogástrica con escaso gasto. Abdomen blando, depresible sin fascies álgica, peristalsis normoactiva, Extremidades íntegras, eutróficas, simétricas, con vendaje pretibial bilateral, al descubrir con pulsos femorales en hueco poplíteo y pedio simétricos, sin edema. Eutérmicas, llenado capilar de 3 segundos.

Durante su estancia en el servicio de urgencias se administró fentanilo y se realizó intubación mediante video sin complicaciones, se verificó la adecuada colocación del tubo orotraqueal # 8 (fijo a nivel del carrillo a 24). Se solicitó radiografía de tórax portátil con imagen nodular radioopaca parahiliar derecha y bandas atelectásicas en ambas bases. El electrocardiograma con taquicardia sinusal. FC 105. Eje QRS +60. Onda P 80 msegs. Intervalo PR 120msegs. Complejo QRS 80msegs. Adecuada progresión del primer vector, zona de transición en V2. Sin imagen de zona de necrosis electrocardiográfica. Segmento ST con disposición horizontal en DIII-AVF sin trazo de lesión. Ondas T invertidas en DIII-AVF. QT medido 360mseg. QT corregido 476msegs.   Laboratorios Leu 21.6, Neu 19.7, Hb 15.8, Hct 46.4, Plt 207, TP 11.4, INR 1.04, TPT 31.1, DD 1210, CK MB 2.6, MYO 115.1, TropI 0.01. Glu 233, BUN 16, CR 1.52, NA 138, K 5.9, CL 108, CO2 20, CAL C 8.76, MG 1.65, TG 603, ALB 3.72, ALT 91, AST 134, LD 240, ALP 113, GGT 147, Procalcitonina 0.1402 PCR 5.89 Gasometría arterial con acidosis respiratoria. ECO-TT no muestra datos de tromboembolia pulmonar. TAC toracoabdominal reporte preliminar atelectasias laminares e infiltrado basal izquierdo. Se decide su ingreso a Unidad de terapia intermedia para continuar con abordaje diagnóstico y terapéutico.

DIAGNÓSTICOS FINALES:

1.- Insuficiencia respiratoria tipo II.

- Hipoxia más hipercapnia.

- Probable agudización de neumopatía crónica por Neumonía Adquirida en la Comunidad.

CURB 65 1. PSI Clase V. (Mortalidad 27%). Smart Cop 2.

2.- Desequilibrio ácido base

- Acidosis respiratoria crónica agudizada.

3.- Lesión renal Aguda.

4.- Hiperkalemia

5.- Hipertrigliceridemia.

6.- Hipertensión arterial sistémica en tratamiento.

NOTA DE INGRESO TERAPIA INTENSIVA

SIGNOS VITALES:  T.A.: 111/56 F.C. 115 F.R.:12 TEMP: 35

MOTIVO DE INGRESO:

Choque séptico

RESUMEN DE INTERROGATORIO:

AHF:

Madre viva con  Hipertensión arterial, padre  falleció por complicaciones de neumonía. Hermanos aparentemente sanos.

APP: Tabaquismo intenso a razón de una cajetilla diaria,  desde hace 20 años hasta la actualidad, Hipertensión arterial  de 20 años,  en tratamiento con verapamilo/trandalopril. Apnea obstructiva del sueño diagnosticada hace 1 año que recomendaron uso de CPAP que hasta el momento no ha utilizado.  Cirugías: apendicetomía y  Nefrectomía por  compilación de litiasis renal. Cirugía de  rodilla no especifiada, Hernia hiatal  por endoscopia hace 2 años  con uso de omeprazol de forma continua  y cirugía correctiva ocular hace 8 años con ojo seco.   Inicia tratatamiento para la depresión  hace 6 meses a base de rivotril   y Prepim.

Rafael Alfonso masculino de 46 años, es traído en ambulancia terrestre, acompañado por médicos, paramédicos y familiar quienes refieren que tiene una semana con tos con expectoración y disnea en reposo en los últimos 3 días,  el dia de ayer a las 16:00 hrs  inició de manera súbita inició con dolor epigástrico por lo que decidieron acudir a valoración a otra Institución (Hospital Cedros). A decir de familiar, negó  diaforesis, y palidez Refirió sensación de disnea y agitación  De acuerdo a nota de resumen, debido al dolor torácico  se realizó electrocardiograma y decidieron tratamiento con ácido acetil salicílico 300mg y clexane 80 mg subcutáneo dosis única. Durante la estancia en urgencias evolucionó  con datos de dificultad respiratoria, motivo por lo cual, se realizó intubación que a decir de médico quien traslada que fue vía aérea difícil por lo que se colocó mascarilla laríngea, durante dicho procedimiento se describe haber cursado con hipertensión arterial por lo que a decir de nota de envió se administraron 60mg de nifedipino sublingual. A su llegada a urgencias, se encuentra bajo efectos de sedación, con ventilación mecánica a través de mascarilla laríngea,  con saturación 88% por pulsioximetria se  realiza  intubación endotraqueal   y  ecocardiograma donde se descarta  tromboembolia pulmonar y TAC con presencia de infiltrados bibasales. Pasa de forma posterior a  terapia intensiva.

...