PAE APENDICEPTOMIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DATOS GENERALES:

• Nombre:                C.R.F
• Edad:                              81 años
• Domicilio:                   VIRÚ
• Ocupación:                 Jubilado de docencia
• Estado civil:                casado
• Forma de llegada:   emergencia
• Persona de referencia:        Paciente, Historia clínica
• Motivo de ingreso:         dolor abdominal, náuseas y vómitos.

• Recuento cronológico: Usuario refiere que le produjo dolor de un momento a otro volviendo cada vez más fuerte al transcurrir las horas, siendo así traído de emergencia por su hijo.

• Estado actual: Adulto mayor post operado inmediato de apendicetomía, LOTEP, en reposo absoluto, ventilando espontáneamente al aire ambiente, piel y mucosas pálidas, con vía periférica pasando metronidazol y ciprofloxacino 20 gotas por min, herida quirúrgica con apósito limpio y seco, dren tubular en guante, con sonda Foley controlando diuresis.

DÍA 26 DE ABRIL:     R: 22x”              P/A: 110/80mmHg      P: 74x”            T: 36,4°c

DÍA 27 DE ABRIL: Adulto mayor post operado inmediato. En reposo LOTEP, piel y mucosas hidratadas, con vía periférica MSI pasando metronidazol y ciprofloxacino 20gx”, herida quirúrgica expuesta, sonda Foley.

  R: 20x”              P/A: 120/60mmHg      P: 74x”            T: 36,2°c

VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES:

1. PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Paciente adulto mayor, sexo masculino, presenta antecedentes quirúrgicos de fractura de femú hace 8 años.

1. PATRON ROL RELACIONES

Paciente jubilado de docencia, vive solo con pareja en virú otra persona adulta mayor.

1. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Dieta líquida.

1. PATRON ELIMINACION

Paciente presenta sonda Foley para controlar diuresis

1. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

Dependiente en su movilización al vestirse usa silla de ruedas para movilizarse movimiento de miembros superiores e inferiores presentes, fuera y tono muscular disminuido.

1. PATRON DESCANSO SUEÑO

Paciente refiere no poder dormir, quiere irse a casa

1. PATRON CONITIVO PERCEPTIVO

Lucido, orientado en espacio y persona, juicio conservado, no alteración de la percepción visual, no uso de correctores, tono de voz baja, facies de dolor leve por periodos.

1. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

Paciente se encuentra mejor de salud, cooperativo con el personal de salud, refiere ´´estar agradecido por mejoría en su salud y sentir ganas de regresar a su casa´´.

1. PATRON ADAPTACION TOLERANCIA ESTRÉS

Paciente colaborador, refiere que no se ha producido ningún cambio en su vida en estos dos últimos años; excepto, su enfermedad actual por el que fue intervenido quirúrgicamente.

1. PATRON CREENCIAS Y VALORES

Paciente refiere profesar la religión católica, es creyente asiste a misa de vez en cuando.

EXAMEN FISICO

• Apariencia general

Paciente de contextura delgada, aparenta la edad que tiene, test trigueña, miembros superiores e inferiores completos.

• Medidas antropométricas

Peso: 50 kg

Talla: 1.59                         IMC: Peso/ Talla ² -→ 50/1.59 x 1.59=20

IMC: 20

• Signos vitales

DÍA 26 DE ABRIL:     R: 22x”              P/A: 110/80mmHg      P: 74x”            T: 36,4°c

DÍA 27 DE ABRIL: R: 20x”              P/A: 120/60mmHg      P: 74x”            T: 36,2°c

• Piel y anexos

Test trigueña, pálida +/+++, normoterminca, textura delgada presencia de herida quirúrgica en abdomen, dren tubular en guante, vía periférica.

• Cabeza

Forma redonda, proporcional al cuerpo, presencia de canas, opaca, bien implantada, en mal estado de higiene, no lesiones, no dolor, no edemas.

• Cara

Redonda, simétrica, test trigueña, normoterminca, no lesiones, no dolor.

• Ojos

Proporcionales a la cara, redondos, negros, cejas y pestañas negras, bien implantadas, parpados caídos, no lesiones, no dolor a la palpación.

• Oídos

Simétricos, proporcionales a la cara, pabellón auricular forma de ʺ¨Sʺ, presencia de cerumen en poca cantidad, presencia de vellosidades, no masas, no heridas.

• Nariz

Proporcional a la cara, achatada, aletas nasales simétricas, tabique recto, presencia de vellosidades, no masas, no heridas, no dolor.

• Cuello

Simétrico, corto, no dolor al movimiento, no masas, no dolor en la cadena ganglionar.

• Abdomen

Plano, simétrico, ombligo en zona umbilical, presencia de herida quirúrgica en hipogastrio, incisión para dren en fosa iliaca derech.

• Sistema musculo esquelético

Movimientos coordinados, débiles, fuera y tonicidad muscular disminuida.

• EXAMENES AUXILIARES

HB: 8.6 G/DL

HCT: 27.7%

WBC: 19.08

PLT: 128

RBC: 3.25

• TRATAMIENTO MEDICO:
• Ciprofloxacino EV 400mg c/12h
• Metronidazol EV 500mg c/8h
• Metamizol EV 1gr c/8h
• Fitomenadiona EV 10mg c24/h
• Reposo
• Dieta líquida.

• PATRONES ALTERADOS:

PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD

PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO

PATRON ELIMINACIÓN

• DIAGNOSTICO MEDICO

Dx: Apendicitis Aguda

1. Datos significativos:

• Adulto mayor
• Post operada Apendicetomía
• Dolor abdominal en incisión quirúrgica con apósito limpio y seco.
• Tono y fuerza muscular disminuida, uso de ayudas (silla de ruedas)
• Dificultad para dormir
• Procedimiento invasivo: vía periférica, dren tubular en guante, sonda Foley
• Intranquila y preocupada

• AGRUPACIÓN DE DATOS:

Adulto mayor, post operado apendicetomía, dolor en incisión quirúrgica con apósito limpio y seco, procedimientos invasivo: vía periférica, dren tubular en guante, sonda Foley.

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