PAE de apendiceptomia.

Ministerio de Salud Provincia de Santa Fe

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA

“ROSA CARMEN ALL”

Fundamento del Cuidado Enfermero

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

Docente: Lic. Bello Rosa

Alumno: Andrea  Santa Cruz

Santa Fe, marzo 2016

VALORACION: Descripción de problema. Paciente del servicio hospitalario.

Juan X,  paciente de 28 años de edad, pos operado de una apendicetomía de urgencia, se encuentra hospitalizado en el servicio de Clínica Quirúrgica del hospital Y, habitación 4, cama 3. Es oriundo de la ciudad de Santa Fe. Presenta cabello corto, oscuro y se lo ve limpio. Es de contextura normal, con una estatura de 1.70cm, posee piezas dentarias completas. Se encuentra consciente, orientado en tiempo y espacio, con una palidez de tegumentos y mucosas orales moderadamente deshidratadas. Tiene colocada una vía periférica en su brazo izquierdo para mantener el equilibrio electrolítico y el hídrico, la cual presenta  coloración y temperatura normal. Tiene un drenaje quirúrgico.

El paciente se encuentra bajo efectos mínimos de la anestesia utilizada durante la cirugía, tiene una elevación de la temperatura corporal como consecuencia de la misma, por lo que se observa rubicundo, con escalofríos y con calor al tacto. Los campos pulmonares se encuentran limpios y bien ventilados con una saturación del 93%. Presenta una disminución de la presión arterial como consecuencia de los fármacos utilizados en la anestesia. Presenta dolor generalizado a consecuencia de la intervención quirúrgica que se le realizo. La herida quirúrgica se observa limpia y sin datos de infección. No ha habido datos de evacuación y los ruidos peristálticos se encuentran disminuidos.

Dice tener muchas ganas de vomitar y no tener hambre porque le duele mucho el estómago y tampoco tiene sed por miedo a que le duela aún más,  presenta una moderada palidez de tegumentos y una deshidratación ya que ha permanecido en ayuno todo el día y de acuerdo a la historia clínica estuvo presentando vómitos dos días antes pudiendo observar datos de deshidratación. Refiere no tener problemas para orinar y que no quiere levantarse a evacuar por miedo y por dolor a que se le abra la herida quirúrgica, y presenta  estreñimiento. Dice tener mucho frio y que le duele la cabeza. El paciente dice tener miedo de levantarse porque se le puede abrir la herida y porque tiene mucho dolor. Refiere no querer tocarse la herida al bañarse por miedo a que causarse más dolor o lastimarse. Dice tener miedo al pararse por no tener muchas fuerzas por el dolor que presenta.

Dice sentirse ansioso porque no sabe cuántos días tiene que estar internado y cuánto tiempo tiene que estar sin trabajar, él se dedica a la albañilería y si no trabaja no cobra por eso está muy preocupado porque tiene tres hijos, aunque sabe que toda su familia lo va a ayudar a pasar el mal momento.

Signos Vitales:

Frecuencia cardiaca: 83x´

Frecuencia respiratoria: 24x´

Presión arterial: 90/60 mmHg

Temperatura: 38,2° C

Indicación médica:

Colocar al paciente en su unidad en posición decúbito dorsal con la cabeza lateralizada y sin almohada. Tan pronto como el paciente recupere totalmente la conciencia se lo colocará en posición semifowler

Administración de analgésicos y antipiréticos

Administración de líquidos por vía IV. Cuando se restablece el peristaltismo se pueden administrar líquidos por vía oral y posteriormente alimentación blanda.

CSV cada 8 hs. C/ de diuresis cada 8 hs

Curación de herida quirúrgica a cargo del personal de enfermería cada 8/hs.

Diclofenac c/8 hs 1 amp. (Si presenta mucho dolor Tramadol)

Reliveran 1 amp c/8 hs hasta que desaparezcan las náuseas y vómitos

ranitidina 50 mg c/8hs E.V.

PHP SF CINa 2000 cc

Metronidazol 500 mg EV c/8 hs

Ciprofloxacina  400 mg EV c/12 h

Ibuprofeno: 400 mg VO c/ 6 hs

PHP alternado

 S/F al 0,9%, S/D al 5% 2000 cc : 28 gotas x min

Necesidades básicas humanas alteradas y problemas relacionados con los mismos:

Necesidad de Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales: el paciente presenta una elevación de la temperatura corporal como consecuencia de los efectos de la anestesia por lo que se observa con escalofríos, rubor y calor al tacto

Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Presenta dolor generalizado a consecuencia de la intervención quirúrgica que se le realizo. Se ha observado una falta en la fuerza muscular y como es un paciente pos operado debemos de tener especial cuidado para evitar algún riesgo de caída o que llegue a sufrir algún accidente en la cama o el baño

Necesidad de comer y beber adecuadamente: presenta náuseas y no tiene hambre ni sed por que le duele mucho el estómago.  El paciente presenta una moderada palidez de tegumentos y una deshidratación ya que ha permanecido en ayuno todo el día y de acuerdo a la historia clínica estuvo presentando vómitos dos días antes pudiendo observar datos de deshidratación. 

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: presencia de estreñimiento por la falta de deambulación por lo que hay una disminución de los movimientos peristálticos 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: por falta de información el paciente no ha deambulado como debe de ser para facilitar su recuperación 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: el paciente no ha recibido la información adecuada sobre cómo realizar el lavado de su herida al realizarse el baño y la importancia que tiene el mismo

Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: el paciente se encuentra ansioso y preocupado por que no sabe cuándo podrá volver a trabajar y así poder mantener a su familia.

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