Abdomen Agudo

DERRAME PLEURAL

Introducción.

Durante la inspiración y la espiración, la pleura permite que el pulmón se mueva con suavidad, y distribuye de forma uniforme las fuerzas expansivas de la pared torácica y del diafragma. La cavidad pleural es espacio virtual con sólo una pequeña cantidad de líquido entre las capas visceral y parietal de la pleura. Este líquido sirve como lubricante para el libre movimiento de los pulmones por los cambios de volumen que se presentan durante la respiración. En sujetos sanos, el volumen de liquido pleural es pequeño y constante (200 UI/L (o más de 2/3 sobre el límite superior de lo normal) relación entre proteínas del derrame y proteínas séricas >0.5 y relación LDH del derrame, LDH sérica >0.6.

Otros criterios para distinguir el trasudado del exudado.

Determinación del pH. El pH del líquido pleural sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados. Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el liquido pleural con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames pleurales paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de drenaje de la cavidad pleural. Una excepción son las infecciones por Proteus mirabilis que producen aumento de la amoniemia. El pH bajo en las neoplasias está relacionado con el número de células y con el pronóstico (menor supervivencia y peor respuesta a la pleurodesis). También está disminuido en la artritis reumatoide donde puede ser menor

de 7.20 mientras que en él LES puede estar normal. En el hemotórax, también está bajo debido al consumo de glucosa por los hematíes con la consiguiente producción de CO2 y disminución del pH. Los urinotórax también pueden tener pH bajo. En los trasudados, el pH del líquido pleural puede estar más alto que en la sangre debido al transporte activo del CO3H de la sangre al espacio pleural.

Glucosa. La determinación de la glucosa sirve para el diagnóstico diferencial de los exudados. Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere derrame pleural paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva. En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

Albúmina. Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la albúmina del liquido pleural mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl. Este gradiente constituye un buen criterio para diferenciar exudados de trasudados, y puede ser especialmente útil en casos de insuficiencia cardíaca crónica tratada con diuréticos, que pueden cursar con valores de proteínas en rango de exudado

o en pacientes con derrame pleural trasudativo crónico.

Bilirrubina. También se ha estudiado la concentración de bilirrubina en el líquido pleural y su relación con el suero de tal manera que una relación de bilirrubina pleura/bilirrubina suero mayor de 0.6 indicaría que estamos ante un exudado y cuando es menor seria un trasudado.

Colesterol. Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. También se ha estudiado la relación colesterol pleural/colesterol sérico, y se ha observado que cuando es mayor de 0.3 mejora la discriminación entre exudados y trasudados. En ocasiones, un exudado puede tener algunas características de trasudado tras sobrecarga hídrica y en estas ocasiones puede ser de gran utilidad la cuantificación del colesterol en el líquido pleural.

Lípidos. Su determinación es útil para el diagnóstico de quilotórax, cuando se encuentran triglicéridos por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. La determinación de colesterol sirve para la clasificación de exudados (en los exudados está por encima de 60 mg/dl) y trasudados.

Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual tiene una sensibilidad importante.

Biopsia pleural: la indicación de una biopsia pleural es la presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata de un exudado linfocitario. No es un método utilizado en el servicio de urgencias; en general se debe hacer concomitante

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