DERRAME PLEURAL

Derrame pleural 

Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección es por examen físico y radiografía de tórax; para determinar la causa, a menudo se requieren la toracocentesis y el análisis del líquido pleural. Los trasudados asintomáticos no precisan tratamiento. Los sintomáticos y casi todos los exudados requieren toracocentesis, drenaje con tubo de tórax, o pleurectomía.

Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, seguida por la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general debida a un síndrome nefrótico.

Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis.

Fisiopatología 

Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al espacio subpleural, y de ahí a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas en ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y de la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial. Normalmente el poder de absorción es superior al de filtración, por lo que en condiciones fisiológicas, la pleura es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido. Éste, sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos:

 a) aumento de la presión hidrostática;

 b)disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular;

c) aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular;

d) aumento del fluido pulmonar intersticial;

e)disminución del drenaje linfático pleural;

f) movimiento de líquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal,

retroperitoneal;

e) disminución de la presión negativa del espacio pleural;

f) ruptura vascular;

g) ruptura de conducto toráxico.

Datos importantes de la HC

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Signos y síntomas:

• Síntomas funcionales:

Son menos patentes en el hidrotórax. Consisten en dolor tenaz que aumenta en las inspiraciones profundas con irradiación basal, submaleolar o escapular; tos breve, seca, quintosa, despertada por los cambios de posición; y disnea de intensidad proporcional al volumen de la colección líquida y que obliga a veces, para ser soportada, a un decúbito forzado. Pueden haber manifestaciones indirectas como taquicardia y cianosis.

Hallazgos del examen físico:

a) Inspección. 

• Abombamiento discreto del hemitorax afectado.
• Disminución de la movilidad respiratoria porque tiene líquido.
• Aumento de la movilidad respiratoria en el lado sano.
• Desviación del esternón hacia el lado opuesto del derrame (el signo de la plomada de Pitres) se refiere a la línea imaginaria debería estar central, se interpreta radiológicamente. Desplazamiento de la tráquea o mediastino hacia el mismo lado del derrame.

b) Palpación. 

• Releva disminución de la elasticidad y expansión
• Dolor en el sitio donde está el derrame
• Las vibraciones vocales disminuidas.

c) Percusión. Matidez intensa (hídrica), dato de valor estimable, superior incluso, para los derrames pequeños, a la radiología. Su límite superior es horizontal en los derrames pequeños; parabólico, con vértice en la axila (línea de Damoiseau), en los medianos; en los muy abundantes, la matidez alcanza todo el hemitórax. Los desplazamientos de la zona mate con los movimientos del enfermo son signo cierto de derrame libre, no tabicado. Por encima del derrame se obtiene un sonido timpánico. Matidez en espacio de traube.

d) Auscultación. Abolición del murmullo vesicular. Soplo pleural, cuyas características dependen del estado del pulmón subyacente. Los frotes pleurales, caso de existir, sólo se perciben en su límite superior; es más frecuente que precedan y sucedan al derrame.

Al resolverse el derrame ( ocurre lo contrario cuando éste crece) disminuyen la disnea, taquicardia y cianosis; desciende el límite superior de la matidez, al mismo tiempo que se aclara, se normalizan los signos auscultatorios, con la eventual presencia de frotes, y retornan a su lugar habitual los órganos desplazados y la sonoridad del espacio de Traube

Clasificación

Con criterios fisiopatológico, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos; por trasudado menos de 3 g de proteínas y exudado tiene más de 5 gr de proteínas

Trasudado (causas osmóticas hidráulicas)

Aumento de la presión hidrostática

• Insuficiencia cardíaca izquierda, derecha o global: los derrames por insuficiencia cardíaca suelen ser bilaterales y, cuando son unilaterales, existe una mayor frecuencia de presentación en el hemitórax derecho. También puede haber derrames intercisurales, que remiten con el tratamiento de la enfermedad de base y se denominan “tumores fantasma”
• Síndromes de pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior: se caracterizan por un aumento de la presión venosa central, sin incremento de la presión venosa pulmonar.

Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia)

• Síndrome nefrótico: el derrame pleural ocurre en el contexto de un paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario). Pueden ser unilaterales o bilaterales
• Cirrosis hepática (5-10%): por lo general, se asocia con ascitis por hipertensión portal.

Exudados (por enfermedad pleural)

Infecciones

• Bacterianas: en los adultos la infección pleural proviene del parénquima pulmonar en el 50-65% y, en los niños, en el 75% de los casos. Cuando se produce acumulación de pus en el espacio pleural, se habla de empiema. Puede ocurrir también como complicación de una toracocentesis, una perforación esofágica, un absceso subfrénico y complicaciones quirúrgicas diversas. El estafilococo, Klebsiella o Pseudomonas y el neumococo son las bacterias aerobias involucradas con mayor frecuencia.
• Tuberculoso: la tuberculosis puede provocar derrames como manifestación posprimaria de hipersensibilidad tardía, y por lo común son unilaterales. Estos pacientes presentan intradermorreación tuberculínica positiva. Algunas veces se trata de hallazgos radiológicos pero clínicamente silentes; no obstante la mayoría esta acompañada por signos sistémicos como fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico. La tuberculosis puede dar empiema pleural.
• Micóticas: en casos raros la micosis se asocian con derrae, especialmente las provocadas por Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatiditis y Cryptococcus neoformans.
• Virus y micoplasmas: no es frecuente que las neumonías causadas por estos agentes se relacionana con derrames pleurales perceptibles.

Neoplasias: el 40% de los derrames pleurales son neoplásicos. Entre sus causas frecuentes están; el cáncer broncogénico, carcinomas metastásicos, linfomas y leucemias, mesoteliomas malignos y neoplasis de la pared torácica.

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