Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL.

Es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su eliminación.

las causas más comunes de derrame pleural son falla cardíaca, neumonía, tuberculosis y cáncer.

FISIOPATOLOGÍA: A groso modo: El líquido pleural se acumula cuando su tasa de formación excede la de su absorción. Existen diferentes mecanismos que incrementan la formación del líquido o disminuyen su absorción.

En los pulmones, tenemos la pleura visceral que se continua y se convierte en la pleura parietal, que se adjunta a la pared torácica, la pleura visceral y parietal es una lámina serosa continua y el espacio que las separa es el espacio pleural, que contiene liquido pleural.

Pegada al pulmón la pleura visceral y pegada a la caja torácica, la pleura parietal, y tener en cuenta que el espacio visceral, es realmente los pulmones, el cual contiene los capilares pulmonares y los alvéolos, por el contrario, el espacio parietal es la pared torácica donde encontramos el sistema capilar y en el espacio parietal también encontramos vasos linfáticos, los cuales drenan el líquido pleural del espacio pleural. Es importante reconocer que el líquido pleural proviene de tres fuentes principales: siendo la fuente principal el sistema capilar sistémico y del mismo modo líquido que viene del sistema capilar pulmonar y también viene fluido del abdomen, en el cual el fluido puede llegar a este espacio a través de pequeños y delgados agujeros en el diafragma, los linfáticos, drenan este líquido pleural y ayudan a mantener la presión normal en el espacio pleural.

El derrame pleural es entonces por definición, cuando hay acumulación de líquido pleural en el espacio pleural. Cuando esto pasa, realmente hay restricción de la expansión pulmonar y hay dificultad para respirar… y hay dos mecanismos por lo que se puede presentar el derrame pleural.

1) El primero es tener mucha formación de líquido pleural en el espacio pleural y 2) el segundo mecanismo es cuando hay disminución en el aclaramiento del líquido pleural (en el espacio pleural).

EJEMPLOS DEL PRIMER MECANISMO.

• Tenemos los capilares pulmonares, los cuales hacen parte del espacio visceral y los capilares sistémicos, los cuales hacen parte del espacio parieta, y por alguna razón en cualquiera de los dos sistemas hay inflamación, esto llevará a las células de los vasos a contraerse, causando un incremento de la permeabilidad capilar, cuando hay un incremento de la permeabilidad capilar, el líquido y las proteínas se escapará de los vasos a el espacio pleural lo que incrementa la formación de líquido en el espacio pleural y también conllevará a extravasación de proteínas.
• También por: aumento de la presión venosa, de los capilares que salen del pulmón, como lo hay en falla cardíaca derecha o izquierda, puede llevar a derrame pleural, porque la sangre no puede viajar de vuelta al corazón eficientemente.
• Por disminución de la presión oncótica plasmática, cuando hay hipoproteinemia, porque no hay la suficiente cantidad de proteínas, el plasma no puede ser mantenido en los capilares, entonces esto llevará a que se salga al espacio intersticial.
• Por disminución de la presión pleural, como sucede en colapso pulmonar o atelectasia.

Hay que tener en cuenta que las proteínas también se mueven dentro del espacio pleura, pero el fluido de proteínas en el espacio pleural no se altera por el aclaramiento de líquido pleural, por los vasos linfáticos… esto es muy importante, porque los niveles de proteínas en el líquido pleural ayudan a diferenciar entre dos tipos de derrame pleural

EJEMPLOS DEL SEGUNDO MECANISMO.

 El segundo mecanismo para desarrollar derrame pleural es cuando hay disminución del aclaramiento del líquido pleural, nos enfocamos en los linfáticos. Algunos ejemplos que puedan disminuir el aclaramiento del líquido pleural:

• Si hay un bloqueo del estroma linfático: esto significa menos drenaje linfático llevando a derrame pleural.
• También si hay una obstrucción que comprime el drenaje linfático, por ejemplo cuando hay un granuloma comprimiendo los linfáticos.
• Otro ejemplo es cuando hay aumento en la presión venosa… porque los linfáticos a la final drenaran al sistema venoso, entonces si hay aumento de la presión venoso, significa aumento de la presión en los linfáticos….
• Invasión cancerígena puede bloquear e interrumpir el drenaje, lo que lleva a derrame pleural… o lesiones mismas de la radioterapia o quimioterapia que dañan los vasos linfáticos.

Teniendo en cuenta las dos formas por las que se puede presentar el derrame pleural es muy importante conocer que el derrame pleural no ocurre por un solo factor de los que se mencionaron, usualmente son múltiples factores los que contribuyen a la formación del derrame pleural.

CLÍNICA.

La historia clínica y el examen físico van a ser definitivos en la sospecha y diagnóstico del derrame pleural. Los pacientes pueden referir dolor pleurítico, disnea y tos; en el examen se puede encontrar restricción en el movimiento de la pared torácica, disminución de los ruidos respiratorios, matidez y frote pleural.

Algunos hallazgos en el cuadro clínico y el examen físico pueden orientar el origen del derrame; por ejemplo, en la falla cardíaca se puede encontrar ingurgitación yugular, galope y edema de miembros inferiores; la presencia de tromboflebitis, asociada a dolor pleurítico y disnea súbita, hace sospechar el diagnóstico de tromboembolia pulmonar; la pérdida de peso, derrame pleural, adenopatías y megalias pueden sugerir una neoplasia; un cuadro de fiebre, tos, expectoración purulenta, asociadas a signos de condensación pulmonar y dolor pleurítico, sugieren la presencia de un derrame para neumónico o un empiema. El derrame unilateral subagudo o crónico asociado o no a fiebre o pérdida de peso, obliga a considerar la tuberculosis, que también puede presentarse agudamente. El compromiso bilateral de las pleuras, el pericardio y el peritoneo sugiere también tuberculosis y enfermedad del colágeno.

Imagenología. El estudio de un derrame pleural debe iniciarse con una radiografía de tórax que permite confirmar la sospecha clínica y establecer si el líquido está libre o tabicado; la obliteración del ángulo costo frénico, primer signo de derrame pleural, se produce con aproximadamente 500 mL de líquido pleural. Cuando se sospeche líquido tabicado, son de utilidad la radiografía en decúbito lateral y la ecografía torácica, más utilizada esta última por la mayor información que se puede obtener, si se le compara con las radiografías en decúbito, aunque debe insistirse en la necesidad de una gran pericia del radiólogo para interpretar la ecografía que en ocasiones no es fácil. La ecografía de tórax es de utilidad en tres situaciones: localización exacta para realizar la toracentesis, biopsia pleural o colocación de tubo de tórax, identificar la presencia de loculación y diferenciar si es líquido o engrosamiento pleural. La tomografía axial computarizada nos ha permitido una visualización mejor del espacio pleural, el parénquima pulmonar y el mediastino. Es de mucha utilidad en derrames paraneumónicos loculados, en derrames pleurales malignos, para identificar compromiso mediastinal, masas, metástasis y estratificación de la neoplasia

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