Derrame pleural

7.1. DEFINICIÓN[pic 1]

El espacio pleural, situado entre la pleura parietal (que recubre la pared torácica) y la visceral (que recubre el pulmón), está ocupado en condiciones normales por unos pocos mililitros de líquido pleural (LP), que actúa como lubricante entre ambas superficies. La acumulación patológica de líquido en el espacio pleural se denomina derrame pleural (DP).

7.2. EPIDEMIOLOGÍA

 La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva, y entre los exudados el derrame pleural paraneumónico (DPPN), el tuberculoso, el neoplásico o el secundario a tromboembolia pulmonar.

7.3. ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

Los mecanismos por los que se origina el DP, se relacionan con el aumento en la producción o disminución de la reabsorción del LP.

Ante un DP, es fundamental, establecer desde el principio la diferenciación entre exudado y trasudado, ya que de esta forma se separan dos grandes grupos de enfermedades y se pueden establecer las pautas terapéuticas, que son bien distintas.

El hemotórax suele ser traumático, iatrogénico,  secundario a coagulopatías o tumores vascularizados y, el quilotórax tiene como causa más frecuente la rotura traumática o tumoral (linfoma) del conducto torácico.

Los trasudados pleurales, son generalmente debidos a una alteración de las presiones que regulan el paso de líquido a través del espacio pleural. Dentro de los trasudados, el más frecuente es el secundario a insuficiencia cardiaca (por elevación de las presiones en las cavidades cardíacas izquierdas), seguido del hidrotórax hepático. El DP provocado por tromboembolismo pulmonar tiene unas características peculiares, puede ser hemático y sin embargo ser un trasudado (pero también en ocasiones reúne condiciones de exudado).

Los exudados pleurales, son habitualmente secundarios a patología pleural y/o pulmonar. En nuestro medio, los DP de origen infeccioso (neumonía y tuberculosis) y  neoplásico (metastásico de pulmón, mama y ovario) son las causas más frecuentes dentro de los exudados pleurales.

Clásicamente se utilizan los criterios de Light y Lee para distinguir si el DP es el resultado de la acumulación de líquido en el espacio pleural y la superficie de las membranas que lo limitan no está directamente afectada por el proceso patológico (trasudado) o está causado por una afectación directa de la pleura (exudado). Los parámetros bioquímicos utilizados para lograr esta discriminación son diversos, y los criterios de Light y Lee son los de uso más extendido y mayor exactitud. Con estos criterios, se considera exudado pleural si cumple alguno de ellos:

– Relación proteínas LP/suero mayor de 0,5.

– Relación LDH LP/suero mayor de 0,6.

– LDH LP mayor a los 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH en suero.

Salvo raras excepciones, una vez definido un DP como trasudado, sobra cualquier otra determinación o proceder diagnóstico en el ámbito pleural, evitando someter inadecuadamente a los pacientes a intervenciones invasivas no libres de morbilidad, para centrarse en el tratamiento adecuado de la enfermedad causal.

        En las figuras 1 y 2  se muestran las principales etiologías del DP.

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7.4. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

La impresión clínica obtenida al interpretar los datos extraídos de la anamnesis, la exploración física y las otras exploraciones no invasivas, parece la aproximación inicial más adecuada para separar los trasudados de los exudados pleurales.

En primer lugar, ante la sospecha de un DP se debe realizar una anamnesis (dolor pleurítico, disnea) y una exploración física (abolición del murmullo vesicular, disminución de las vibraciones vocales y matidez a la percusión). 

La radiografía de tórax suele objetivar el DP superior a 75 ml. Las características radiológicas a veces pueden orientan la sospecha inicial. Así, si hay una masa o atelectasia concomitante, hacen más probable una etiología maligna. La tomografía computarizada (TC) en estos casos puede aportar información complementaria. En caso de duda por DP de poca cantidad o distribución loculada y/o localización atípica, conviene confirmar la existencia de LP mediante ecografía torácica, que es la exploración radiológica de elección en el estudio del DP (Figura 3).  

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7.4.1. Toracocentesis

El diagnóstico causal de un DP es con frecuencia difícil, y para confirmarlo y/o descartar otras enfermedades asociadas es conveniente la práctica de una toracocentesis o extracción de una muestra de LP.

La toracocentesis está indicada si hay LP en cuantía suficiente. La ecografía de tórax  sirve no solo para el diagnóstico y cuantificación del DP, sino también como guía para localizar la zona más adecuada de la toracocentesis, así como del drenaje y biopsia pleural en los casos donde estén indicados.

La toracocentesis realizada por personal experimentado presenta escasa morbilidad. La técnica conlleva peligro de sangrado en caso de plaquetopenia inferior a 50.000/μl, con lo que es aconsejable tratar la coagulopatía antes de llevarla a cabo. Sus complicaciones más frecuentes son la reacción vagal (10-14%) y el neumotórax (3-8%).

Del LP obtenido se analiza el color, la apariencia (pus en el empiema, lechoso en el quilotórax o hemático en el hemotórax) y el olor (pútrido en las infecciones por microorganismos anaerobios, o amoniacal en el urinotórax). Las muestras obtenidas de LP deben ser procesadas para su estudio bioquímico, citológico y microbiológico, que permitan el diagnóstico etiológico y tratamiento del DP.

Otros parámetros bioquímicos en el LP o su relación con el suero pueden ser también útiles en la valoración diagnóstica de los pacientes con DP: amilasa, colesterol, triglicéridos, creatinina, adenosina desaminasa (ADA), factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares (ANA)  o marcadores tumorales (CEA).

En los pacientes con exudado pleural de etiología desconocida, estará indicada la realización de una biopsia pleural (transparietal o toracoscopia) para la obtención de muestras de tejido pleural con fines diagnósticos.

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