Biopsia Miocardica

BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA

1 Introducción:

La biopsia endomiocárdica (BEM) es una técnica diagnóstica percutánea que consiste en extraer pequeñas muestras del músculo cardiaco por medio de un biotomo.

La primera biopsia endomiocárdica se realizó en 1962 por Sakakibara y Konno que utilizaron un catéter con una pinza distal. En la actualidad se utilizan biotomos similares al introducido por King9. Consisten en dos alambres recubiertos con un espiral, una punta distal con dos cazoletas de bordes cortantes y un dispositivo de tracción en el extremo proximal que permite la apertura y cierre de las dos cazoletas.

El acceso percutáneo habitual es venoso, las vías preferentes siguen siendo la vena yugular derecha y la femoral derecha e izquierda7. Actualmente se ha puesto de manifiesto las posibilidades de otra vía de acceso venoso, como es la vena basílica derecha e izquierda12, la cual tiene las ventajas de trabajar con una vena periférica y ser muy cómodo para el paciente, aunque tiene el inconveniente de la escasa oportunidad de repetirse por esta vía.

Se obtienen muestras habitualmente del ventrículo derecho3, concretamente del septo interventricular, pared de mayor grosor de esta cavidad, para evitar la complicación más seria como es la perforación ventricular. Se pueden realizar también biopsias de ventrículo izquierdo, lo que obliga a un acceso arterial de gran calibre. También se han descrito biopsias en septo interauricular para descartar miocarditis auricular como causa de fibrilación auricular.

La indicación más frecuente de la BEM es la monitorización del rechazo agudo1 en el primer año del trasplante cardíaco2. Otras indicaciones son5, el diagnóstico de miocarditis, enfermedades infiltrativas como la amiloidosis, y otras menos comunes como la displasia arritmogénica de ventrículo derecho o la toxicidad miocárdica por antraciclinas6 .

2 Material, descripción

Como material común a una BEM mediante punción venosa8 tenemos:

• Maquinilla de rasurar, se utiliza sobre todo en acceso femoral.

• Desinfectante para la zona de punción.

• Anestésico local, de 5 a 8cc para acceso femoral, de 2 a 5 cc en yugular y 1 cc en acceso por vena basílica. En abordaje por vena basílica, se administra tras canalización de la vía para atenuar el dolor en la penetración del catéter.

• Compresor venoso si vena basílica.

• Cánula intravenosa de 1 pulgada (20G) y de 2 pulgadas (16G) para yugular o femoral. Algunos operadores prefieren el trocar para el acceso femoral y yugular.

• Hoja de bisturí del nº 11.

Material específico de la BEM, (fig1):

• Guía de 150 cm. - 0,035 pulgadas para el acceso femoral y yugular, y de 0,025pulgadas (0,635 mm) para la vena basílica. Ella nos permite guiar el catéter hasta la aurícula derecha.

• Dilatadores de 19 cm. de 6, 7, 8 o incluso de 9 French que facilitan la dilatación progresiva y la introducción del conjunto vaina-catéter (habitualmente de 7F = 2,3 mm), salvando la transición entre ambos. La mayoría de las veces sólo se utiliza el dilatador de 7 F. En zonas muy encallecidas se utiliza dilatadores mayores, y en la vena basílica se utiliza el 6 F.

• Un introductor o vaina de 7F con angulación distal y punta radiopaca de 43 cm. para acceso yugular, y de 100 cm para femoral o basílica. Estos disponen de una alargadera que permite la monitorización de las presiones durante el procedimiento.

• Catéter Multiuso (de 50 o 125 cm) o Pigtail que da cuerpo a la vaina y permite su avance y colocación, habitualmente frente al tabique interventricular.

• Fórceps o biotomo que se introduce por la válvula proximal del introductor.

Conjunto de dilatador, catéter, vaina y biotomo

3.- Desarrollo del procedimiento

* Colocación del paciente: Tumbado en decúbito supino, dejando la zona de punción al descubierto.

2. Monitorización: electrocardiográfica, con tres derivaciones es suficiente porque no precisamos diagnóstico topográfico.

3. Preparación de la zona:

a. Si se trata de acceso femoral, la zona debe estar rasurada previamente. Se coloca un paño estéril entre ambas ingles cubriendo genitales y se aplica antiséptico sobre la zona a puncionar.

b. Si es la vena yugular, se coloca gorro al paciente y paño estéril debajo de la cabeza y hombros. Se pincela con antiséptico todo el lado derecho del cuello.

c. Si se realiza por vena basílica11 se coloca soporte de brazo, paño estéril sobre el soporte y compresor en la parte más alta posible del brazo, el cual se mantiene en abducción de 30 a 50º. Una vez introducida la cánula venosa (20G) se lava con una solución salina heparinizada y se pone un tapón de vía.

4. Preparación general: Para todos los accesos se utiliza, sábana estéril amplia y fenestrada, haciendo coincidir el orificio sobre la zona de punción. En el protocolo de acceso por vena basílica, una vez realizada la punción, es cuando la enfermera quirúrgica, abre el material descrito previamente, y procede con vestimenta de gorro, mascarilla, delantal de RX a su lavado quirúrgico para la consiguiente preparación de la mesa quirúrgica, colocación de sábana estéril, con el orificio sobre la cánula venosa que previamente se ha implantado. A continuación colabora en el procedimiento.

5. Anestesia: Infiltración por planos para el acceso femoral y yugular. En el acceso de vena basílica se infiltra ? cc a cada lado de la punción, tras la introducción de la guía de 0,025 y retirada de la cánula. En todos los casos se recomienda ligero masaje para la buena absorción de la anestesia.

6. Punción de la vena: En el acceso yugular se utilizan dos técnicas (anterior o posterior) a criterio del operador, tomando como referencia el ángulo que forman los fascículos musculares, y en femoral se utiliza como guía el pulso arterial, haciendo la punción a un centímetro en la parte interna.

7. Canalización: Mediante guías teflonadas de 0,035 pulgadas para venas centrales y de 0,025 para la vía periférica.

8. Incisión: Para aumentar el orificio de entrada en la piel en 2 o 3 mm, se utiliza la punta del bisturí por encima de la guía con el filo hacia arriba. De esta manera se evita dañar la superficie teflonada.

9. Dilatación: Un dilatador de vasos del 7F es suficiente habitualmente para la introducción sin dificultad del introductor de biopsia adecuado. Si se encuentra mucha resistencia se puede usar un dilatador de mayor calibre.

10.

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