CASO GUERY PSICOFARMACOLOGÍA

CASO GUERY PSICOFARMACOLOGÍA

DESCRIPCIÓN DEL CASO: Antecedentes y sintomatología.

Acabado de leer el informe del caso, he mantenido con la paciente una serie de charlas de las que se desprende la siguiente información:
No hace nada para impedir los ataques, incluso los acepta con agrado. Aparecen cuando está triste o después de situaciones de mucho conflicto. Busca estar triste y experimenta estos episodios como un castigo. Este dolor apareció a los 7-8 años, tras la muerte de su padre, y además, sentía un gran calor en la espalda, y, a veces, le vuelve a ocurrir. Tiene períodos de mucha tristeza, llora con frecuencia, parece que su vida se para, y no tiene ganas de hacer nada. Se pasa en cama días y días, sin ganas de comer, salir o ver a alguien.
Manifiesta un gran sentimiento de culpa. Se culpa por no ayudar a su madre, e indica que ha sido muy injusta con ella. Reconoce cierto resentimiento hacia ella, por prestar más atención a sus hermanos que a ella. Dice que si le faltara desearía irse con ella o antes, y solo de pensarlo se pone muy angustiada, lo que le provoca un gran vacío. Se juzga por algo que hizo en el pasado, referido al ámbito sexual, y no lo cuenta por vergüenza. Ha tenido algunas relaciones, pero todas han sido muy difíciles, ya que según ella siempre se enfada por la mínima. Cree que los hombres se acercan a ella por sexo, y por eso los desdeña. Existe un posible abuso sexual por parte de un novio de su madre, cuando Guery era joven. Indica que, aunque es buena, tiene un grado de maldad, es como si se apoderara de ella. Maldad referida a no hacer nada por los demás.
También ha tenido episodios de ausencia de consciencia, sin desvanecerse, menos en una ocasión. Después no se siente confusa. Alguna vez ha sentido como si se fuera de ella, el cuerpo por un lado y ella por otro, y a veces, infrecuentemente, como si se fuera a la izquierda, como si perdiera el equilibrio. Indica que nunca ha expulsado espuma por la boca, ni se ha mordido la lengua. En dos ocasiones ha tenido convulsiones (una al suspender la medicación, y otra al iniciar otro tratamiento). También indica que padece dolor de cabeza habitual e intenso en el lado derecho, dolor que se irradia desde la nuca hasta la boca, y pasa al ojo derecho. Tiene náuseas tras los ataques y tras el dolor de cabeza, pero no hay vómito (menos en una ocasión).
Refiere ataques de darse fuertes golpes en la cabeza, cuando está nerviosa, se da golpes en la cabeza con las manos, se hace cortes en los brazos frecuentemente. Ha intentado cortarse las venas en dos ocasiones.
Indica que no puede ayudar a personas necesitadas por miedo al contagio, miedo referido a los genitales, después de sufrir infecciones genitales. Hay días en los que se ducha más de dos veces y se lava manos y dientes repetidamente, a veces, se hace heridas en las encías.
Refiere problemas para conciliar el sueño, solo se queda dormida con la televisión. Duerme profundamente y se despierta a las cuatro horas para asearse el cuerpo y los dientes. Tiene sueños angustiosos, muy tristes repetidamente, a veces sueña con el diablo, y en una ocasión sintió que la cogía por las piernas, sensación que experimentó una vez estando despierta.
Tiene historia de abuso de alcohol y drogas (marihuana y cocaína) de inicio a los 18 años, indica que hace tiempo que no toma nada, ya que por ello su madre se muestra fría con ella y ha perdido su confianza, por lo que se arrepiente mucho.
También tiene historia de bulimia, ya que tuvo una época en la que se veía muy gorda, comía e iba al baño a devolver. Ahora cuando se mira al espejo no se gusta, se ve fea, e intenta comer cosas que no engorden.
Ahora le han vuelto los ataques y todos los síntomas asociados, pero además está peor, más irascible, con más ganas de hacerse daño y frecuentemente le invaden ideas suicidas, llegando a planificar un suicidio, pero sin consumarlo, por las consecuencias para sus seres queridos. Dice que se encuentra rara, como descontrolada.
A raíz de toda la información recabada, podemos observar cómo Guery presenta síntomas variados, desde síntomas somáticos como dolor y síntomas gastrointestinales; conductas compulsivas como lavarse los dientes y ducharse; insomnio, parasomnias y fenómenos hipnagógicos; síntomas impulsivos como automutilación y conductas autolesivas; síntomas de desregulación afectiva, como crisis depresivas, labilidad emocional e incremento de la irritabilidad; además de distorsiones cognitivas, como despersonalización e ideación paranoide.

DIAGNÓSTICO.
En su informe indica que ha sido diagnosticada de una epilepsia temporo-límbica, pero he recurrido a la ayuda de un médico neurólogo, especialista en epilepsia, que después de estudiar el caso me indica que es posible que la paciente no padezca crisis epilépticas, sino crisis psicógenas. Se basa, entre otras cosas, en la sintomatología descrita por la paciente, ya que es infrecuente encontrar en las crisis epilépticas llanto, asfixia y cambios en el estado de ánimo. Ambos tipos de crisis son difíciles de distinguir, y además pueden coexistir en un mismo sujeto. La diferencia fundamental entre ambas es que en las crisis psicógenas no epilépticas (CNEP) no presentan los cambios electroencefalográficos esperables ni la asociación a disfunción del sistema nervioso central. Para poder establecer un diagnóstico diferencial entre ambas crisis (epilépticas y psicógenas) el estudio con video EEG durante las crisis es muy importante, además de una buena exploración clínica. Las crisis psicógenas son una manifestación física inconsciente de un problema psicológico y se consideran un trastorno de conversión, los cuales se encuentran clasificados dentro de los trastornos somatomorfos. Concretamente, el nombre correcto para el trastorno que padece sería del de trastorno de conversión con crisis y convulsiones. 
Desde mi punto de vista, el diagnóstico de Guery es complejo por la gran cantidad de síntomas que presenta, y porque también parece que hay comorbilidad con otro trastorno. Además, parece que ha tenido con anterioridad otros trastornos, como bulimia, abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático, a raíz de la muerte de su padre y del posible abuso sexual, y que han podido afectar al cuadro que presenta. 
Guery presenta alteraciones en cuatro dimensiones: cognitiva-perceptual (síntomas de despersonalización, con disfunción de áreas prefontales y déficit dopaminérgico cortical), la regulación afectiva (síntomas de irritabilidad, sentimientos de culpa, labilidad emocional, con disfunción del sistema límbico, con exceso de acetilcolina y noradrenalina), impulsividad-agresión (autolesiones y abusos, con disfunción en la neurotransmisión serotoninérgica), y ansiedad-inhibición (sentimientos de vacío, se asocia a hipersensibilidad serotoninérgica, hipersecreción de CRH y déficit gabaérgico a nivel neuroquímico). Todo ello apunta a que el diagnóstico es el de un trastorno de la personalidad tipo límite, para ello me he basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, que lo caracteriza como una pauta general de inestabilidad en las relaciones personales, imagen personal y afectos, y una impulsividad marcada, que Guery presenta en: comportamientos suicidas y conductas automutilatorias, inestabilidad afectiva, sentimientos crónicos de vacío y un patrón de relaciones interpersonales inestables. 

TRATAMIENTO.
Guery debería seguir tanto tratamiento farmacológico como psicoterapéutico, éste podría consistir en terapia dialéctica-conductual combinada con psicoterapia analítico-funcional. En cuanto al tratamiento farmacológico, Guery está tomando actualmente alprazolam, una benzodiacepina, cuyo uso debe restringirse en casos de trastorno límite de la personalidad, por el potencial de abuso, de intoxicación por sobredosis y de efectos paradójicos. Por ello, creo que se debería modificar su tratamiento, y pasar a medicarse con un antidepresivo, como fluoxetina (Prozac®), y un estabilizador del ánimo, como lamotrigina (Lamictal®), que además es antiepiléptico y puede ayudar en las crisis que Guery sufre.
La fluoxetina pertenece al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con acciones antagonista 5HT2C, que han demostrado ser eficaces en este tipo de pacientes, sobre todo en aquellos en los que los síntomas afectivos están en primer plano, como Guery. También mejoran los síntomas de impulsividad, relacionada con bajos niveles de serotonina. Además, son seguros en sobredosis y tienen un perfil de reacciones adversas más benignas que le resto de antidepresivos. La duración mínima del tratamiento con fluoxetina (Prozac®) debe ser de unas 12 semanas, y a dosis de 20 mg/día en su inicio, pudiendo aumentar hasta 60mg/día. Si no responde se puede cambiar a otro fármaco del mismo grupo, ya que la falta de respuesta a una de estas drogas no predice la falta de respuesta a otra. Como segunda opción se podría considerar el uso de un antidepresivo tricíclico y como última un inhibidor de la MAO.
La lamotrigina, anticonvulsivante, está aprobada para la prevención de recurrencias de depresión y manía, parece actuar bloqueando la subunidad α de los canales de sodio sensibles al voltaje (VSSCs), y podría tener acciones en otros canales iónicos para calcio y potasio. Se cree que también reduce la liberación del neurotransmisor excitador glutamato. Ha demostrado ser eficaz en el descenso de conductas impulsivas y agresivas. Es generalmente bien tolerada, excepto por la propensión a causar rash cutáneo, que puede ser minimizado con un ajuste muy lento del fármaco al inicio del tratamiento, por lo que recomiendo una dosis inicial de 25 mg/día durante dos semanas, después 50 mg/día durante dos semanas más, pudiendo aumentar la dosis hasta 100-200mg/día. 
Guery ha recibido tratamiento con otros anticonvulsivantes, como ácido valpróico (Fenitoína®), que parece que le mejoraba las crisis, pero no el estado de ánimo. Además, también fue tratada con carbamazepina, que según reporta le sentaba mal, lo que puede ser debido a interacciones farmacológicas entre la carbamazepina y la primidona (Misoline®), que pueden disminuir la eficacia de la primera.
Para evaluar la evolución del tratamiento aconsejo realizar un buen seguimiento de la paciente, ya que estos pacientes presentan una adherencia muy inestable a las indicaciones y controles que un tratamiento farmacológico puede requerir.

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