Caso clínico, prácticas clínicas

PRÁCTICAS CLÍNICAS IV

CURSO 2013/2014

1. VALORACIÓ DEL PACIENT

Dades generals

Edad: 73 Sexo: H Fecha ingreso: 22/10/13 Fecha valoración: 24/05/13

Idioma: Español

Ingreso procedente: CPO cirugía de urgencias.

Motivo de ingreso: cistoprostatectomía radical más derivación urinaria tipo Bricker-Wallace.

Diagnóstico médico: Postooperatorio con perforación intestinal tras cistectomía y Bricker. Shock séptico. Insuficiencia Renal.

Antecedentes patológicos de interés: HTA, fibrilación auricular crónica anticoagulada con sintrom, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica.

Alergias conocidas: No

Hábitos tóxicos: No

Persona de referencia: Hija, esposa.

Medicación previa/habitual: Citalopram 20mg, amlodipino 5mg, digoxina 0,25 mg, pantoprazol 40 mg.

Fuentes de obtención de los datos: Historia clínica y paciente

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL

Nombre del medicamento                   Dosis diaria                                        Vía

Enoxaparina                                           20mg/0.2 ml/c12h                               IM

Salbutamol                                              2,5ml                                                 aerosol              

Fitometadiona                                         10mg/1ml c/24h                                    IV              

Atenolol                                               2,5mg/5ml c/6h                                    IV        

Fluconazol                                              400mg c/24h                                       IV

Linezolid                                                 600mg c/24h                                       IV

Meropenem                                          2g c/8h                                                IV

Omeprazol                                              40 mg c/24h                                        IV    

Paracetamol                                           1g c/6h                                                 IV

Metroclorpramida                                  5 mg c/8h                                             IV

Insulina Actarapid                                según glucemia. c/6h.

Otras indicaciones

Vigilancia hemodinámica y respiratoria, control de la función renal y diuresis.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

Cirugía programada 10/10/13. Cirugía de urgencias 22/10/13. Placa de tórax 23/10/13

VALORACIÓ FÍSICA

Peso: 76 Talla: 175 

Signos vitales: 

Frecuencia cardíaca: 56   lat/min

Presión Arterial:   152/60mm Hg  

Temperatura (axilar, rectal, bucal): 36,6ºC

Dolor: (Tipo, localización, intensidad, irradiación)

Escala analógica: (O  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10)

Tipo de ayuda per al control del dolor: Farmacológica

1.- Aparato Cardio- Respiratorio

Oxigenoterapia: Ventimask  FiO2 35%

Presión venosa central: 6 cm de H2O

SpO2: 99%

2.-Aparato Neurológico y locomotor

Estado de consciencia: Escala Glasgow/modificada: 15

Pupilas: Reactivas.

Orientación: ligeramente desorientado en tiempo y espacio.

Afectación de los  reflejos: Tusigeno: No Náuseas: No Deglución: No

Déficits sensoriales: No

Movimientos involuntarios: No

Parálisis /paresias extremidades: Conserva la sensibilidad

Rigidez articular: No

Atrofia muscular: No

Deformidades esqueléticas: No Amputaciones: No

Tracciones: No

3.-Aparato Digestivo

En dieta absoluta. Nutrición parenteral 1500 ml/24. SF 500 ml/24h.

Ruidos intestinales: No se ausculta peristaltismo. Distensión abdominal ⬜Sí   ⬜No        Diarrea  ⬜Sí   ⬜No 

Estreñimiento      ⬜Sí   ⬜No

Fecha última deposición: 24/10/13

Sonda nasogástrica poco productiva 140 ml.

4.-Aparato Renal

Diuresis:(aspecto) clara, color amarillo

Sonda vesical (temporal, permanente): No

Presenta dos urostomías que son permeables. 500 cc urostomía derecha. 1500 cc urostomía izquierda.

5.-Aparato Genito-urinario

Fecha última menstruación: No.

Secreciones uretrales/vaginales: No 

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