Cason Clinico Hemato

Hipotensión Ortostática e Hipertención

Dr. Hernán

Hipotensión ortostática

• Se define como el descenso de más de 20 mmHg de la tensión arterial sistólica al pasar de la posición de decúbito a la erecta.

• Con el ortostatismo se produce una acumulación de sangre en las extremidades inferiores, con un aumento de presión hidrostática en la zona. La difusión del plasma al espacio extracelular da lugar a una reducción del volumen plasmático.

El fenómeno de hipotensión ortostática, definida como la caída de la PA sistólica en más de 20 mmHg y/o de la PA diastólica en más de 10 mmHg con el cambio postural a bipedestación y que se acompaña de mareos o de desvanecimiento, incluso síncopes con riesgo de caídas.

La hipotensión postural es más común en ancianos con HA, diabetes, en pacientes con otras patologías que causen disautonomía o en aquellos tratados con diuréticos, vasodilatadores venosos (nitratos, alfabloqueantes) y algunos psicotropos.

Hipotensión ortostática

• En el anciano, al declinar de la función del sistema nervioso vegetativo y a la ineficacia de los mecanismos de autorregulación de los barorreceptores entre otros, no se logra un ajuste de la tensión arterial.

• Su prevalencia en esta población oscila alrededor del 25%, pudiendo ser la causa del 30% de los síncopes.

• Está presente en uno de cada 10 ancianos hospitalizados.

Causas no neurógenas

• Origen cardiovascular: infarto de miocardio, miocarditis, pericarditis constrictiva, estenosis aórtica, prolapso de válvula mitral, taquiarritmias, bradiarritmias, disminución del retorno venoso.

• Disminución del volumen intravascular: deshidratación, diarrea, vómitos, hemorragia, quemaduras.

• Metabólicas/endocrinopatías: insuficiencia suprarrenal, hipoaldosteronismo, feocromocitoma, carcinoide, síndromes paraneoplásicos.

• Anemia.

• Encamamiento.

• Fármacos (tabla 3).

Clínica

• Puede variar desde la ausencia de síntomas hasta cuadros de intensidad variable, sobre todo en ancianos con vasculopatía cerebral previa: visión borrosa, pérdida de visión y/o audición, palidez, sudoración, confusión, temblor, debilidad, alteración del equilibrio o caída.

• Cuando el descenso de la tensión arterial altera la perfusión cerebral se produce un síncope.

Diagnóstico

• Para confirmar el diagnóstico hay que medir, tanto en decúbito como en posición erecta, el pulso y la presión sanguínea, dejando un intervalo de tiempo de almenos dos minutos entre las dos posiciones.

• Si se produce una caída mantenida de la presión arterial sistólica (mayor de 20 mmHg) o diastólica (mayor de 10 mmHg) sin el correspondiente aumento de la frecuencia del pulso de al menos 15 latidos por minuto, esto sugiere un déficit autónomo. Lo contrario nos orienta hacia una causa no neurógena.

• Una vez establecido el diagnóstico de hipotensión ortostática, el siguiente paso es el diagnóstico etiológico en base a la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.

Tratamiento

La hipotensión ortostática asintomática no requiere tratamiento específico.

En función de la causa se pueden aplicar medidas específicas, siendo otras válidas de forma general para todos los casos sintomáticos:

— Evitar situaciones que pueden favorecer la hipotensión ortostática:

• encamamiento prolongado,

• permanecer de pie sin moverse, duchas con agua caliente, ejercicio físico isométrico, ingesta de alcohol, hiperventilación.

• — Elevar la cabecera de la cama 20º sobre la horizontal.

• — Evitar cambios bruscos posturales: al incorporarse de la cama o al levantarse de la silla. Antes de hacerlo la dorsiflexión de los pies aumenta el retorno venoso, reduciendo el riesgo de hipotensión ortostática.

• — Eliminar fármacos que produzcan hipotensión.

• — Corregir factores que disminuyen el volumen circulante: anemia, deshidratación, hipokaliemia, hiponatremia.

• — Aumentar la ingesta de sodio, salvo en aquellos que presenten insuficiencia cardiaca.

• — Utilizar medias elásticas en miembros inferiores o fajas abdominales.

• En caso de fracaso de las medidas antes señaladas se puede recurrir al uso de fármacos: la flurocortisona es el más utilizado para el tratamiento de la hipotensiónortostática crónica.

• También se han empleado cafeína, midodrina, somatostatina, octreótido, indometacina, beta bloqueantes o clonidina.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la presión arterial (PA) con la edad están ocasionando que la hipertensión arterial sistémica (HTA) sea uno de los principales motivos de consulta de la población geriátrica en la práctica médica, así como uno de los mayores problemas de salud pública.

 La Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó, recientemente, que la HTA es la causa más común atribuible a muerte prevenible en los países desarrollados.

 Por otro lado, el principal factor de riesgo de muerte, de muerte cardiovascular y de hipertensión en la población general es la edad.

Fisiopatología de la HTA esencial en el anciano

 La PA está determinada por el gasto cardiaco (volumen latido por frecuencia cardiaca) y la resistencia periférica total.

 Existen considerables diferencias respecto a las características hemodinámicas, humorales y morfológicas de la hipertensión esencial o primaria del anciano en comparación con los adultos de edad media:

 Hemodinámicas: el anciano hipertenso tiene mayores resistencias periféricas, menor frecuencia cardiaca, menor volumen latido y, por tanto, menor gasto cardiaco.

 Humorales: el anciano hipertenso tiene una menor actividad de renina plasmática, menor producción de prostaglandinas renales y mayores niveles de catecolaminas circulantes.

 Morfológicas: el anciano hipertenso presenta un mayor tamaño de la masa ventricular izquierda y una menor distensibilidad de las grandes arterias.

 Estudios epidemiológicos demuestran que la hipertensión sistólica aislada (HSA) es la forma más común de HTA en el anciano, y que ésta predice con mayor potencia la mortalidad por enfermedad coronaria y por accidente cerebrovascular que el componente diastólico.

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