Crisis Hipertensiva

1.- DEFINICION

 Las crisis hipertensivas se definen como una elevación aguda de la presión arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.

 Por convención los valores de tensión arterial (TA) severamente elevados se definen por tensión arterial sistólica (TAS) mayor a 180 mmHg y tensión arterial diastólica (TAD) mayor de 120 mmHg

2.- CLASIFICCION

Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el daño a órgano blanco:

• Urgencia hipertensiva: El ascenso de la presión arterial no se acompaña de lesión aguda sobre órgano diana. El paciente puede estar asintomático o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo, ansiedad, etc) que en ningún caso pueden comprometer su vida de forma inmediata. Requiere el descenso de las cifras de presión arterial en las próximas 24-48 horas. Su tratamiento será oral y no suelen precisar asistencia hospitalaria. No es conveniente reducir las cifras de PA demasiado rápido, pues podría producir hipoperfusión en órganos diana. Las situaciones más habituales son la crisis asintomática idiopática, la HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y el abandono terapéutico.

• Emergencia hipertensiva: La elevación de la PA se asocia a lesión aguda de órganos diana que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente. Requiere un descenso rápido de las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento específico preferentemente por vía parenteral precisando ingreso hospitalario (en planta o en UCI). Las formas clínicas de presentación más habituales son: el dolor torácico (27%), disnea (22%) y déficit neurológico (21%). La mayoría de sujetos que presentan una emergencia hipertensiva son hipertensos conocidos con tratamiento antihipertensivo.

3.- ETIOLOGIA

Las crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con hipertensión arterial sistémica; sin embargo, también pueden ocurrir en enfermos en quienes la HTA es de reciente detección. Entre las causas más frecuentes de crisis hipertensiva encontramos las listadas en la tabla.

Los factores predisponentes son la herencia (los pacientes que tienen Antecedentes heredofamiliares de hipertensión arterial sistémica tienen más probabilidades de padecer la enfermedad), la hipertensión arterial crónica no controlada y la suspensión del tratamiento antihipertensivo.

4.- FISIOPATOGENIA

El rápido daño del órgano agudo, es atribuido a la falla en el mantenimiento de la normal autorregulación de los lechos vasculares de los órganos de choque (corazón, retina, cerebro y riñón)y por otro lado un aumento abrupto de la resistencia vascular sistémica, conduciendo a una injuria endotelial con necrosis fibrinoide de las arteriolas. Estableciendo el ciclo isquemia, deposito plaquetario disminuido y falla de autorregulación y el deterioro clínico del paciente. Los gatillos específicos de este fenómeno no son conocidos.

5.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Cefalea, alteración del estado de conciencia, focalización

NEUROLÓGICAS: Fondo de ojo alterado: exudados, hemorragia, papiledema. Angina CARDIOVASCULARES: Disnea, ortopnea, tos

RENALES Oliguria, anuria

EN EL EMBARAZO Preclampsia – eclampsia

6.- DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de las crisis hipertensivas es clínico y la búsqueda de signos y síntomas se enfoca en evidenciar daño a órgano blanco.

 Evaluación inicial

Los pacientes con emergencia hipertensiva suelen presentarse para su evaluación como resultado de un complejo sintomático nuevo relacionado con su presión arterial elevada. El triaje y la evaluación médica deben ser rápidos para evitar daño a órgano blanco. La confirmación de la presión arterial se obtiene de la medición de la PA en ambos brazos con un manguito del tamaño adecuado para el paciente.Se ha observado que una variación en el tamaño del manguito tiene consecuencias importantes importante porque el uso de un manguito demasiado pequeño para el brazo se ha demostrado que elevar artificialmente lecturas de la PA en los pacientes obesos.

 Anamnesis

La clave para el éxito en el tratamiento de los pacientes con presión arterial muy elevada es diferenciar las crisis hipertensivas de las urgencias hipertensivas. Esto se logra mediante una historia específica y examen médico con el apoyo de la adecuado de laboratorio. Entre la información que puede considerar el médico para efectuar el diagnóstico de esta enfermedad se encuentra:3 2

 Antecedentes de HTA, crisis hipertensivas previas, medicación antihipertensiva.

• Duración de la hipertensión: Una hipertensión de corta evolución es más propensa a desarrollar la enfermedad.

• Incumplimiento terapéutico. El rebote terapéutico es de las causas más comunes.

 Fármacos actuales. Algunos medicamentos de libre venta pueden ser hipertensores (p ej. Inhibidores de la monoamino oxidasa).

• Consumo de drogas, el consumo de drogas adrenérgicas puede ser un factor importante

 Presencia de factores de riesgo cardiovascular:

• Diabetes mellitus

• Dislipidemias

• Tabaquismo: El tabaquismo se ha identificado como un factor predisponente a la hipertensión y el daño cardiovascular.

 Exploración física

La evaluación por parte del clínico debe incluir dos exploraciones básicas, la toma de presión arterial (se recomienda realizarla en todos los miembros y en decúbito dorsal) y la fundoscopía para detectar signos de retinopatía hipertensiva.

1. Medición de TA. Esta revisión debe hacerse por el médico con el paciente en reposo.. Se recomienda hacer 3 mediciones separadas por dos minutos. Despreciar la primera y hacer

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