EVALUACION NUTRICIONAL

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: _________________

Expediente no.______

DATOS PERSONALES:

Nombre:

_____________________________________________________________________________

Edad: _______ Sexo: _____

Fecha de Nacimiento: / / / Estado Civil: ___________________

Escolaridad: _________________________ Ocupación: ______________________

Dirección:

______________________________________________________________________________

Teléfono ________

Motivo de la consulta

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

1.-VARIACIONES DE PESO

1.1-¿Conoce su pesó actual?_____. ¿Cuál es?________.

1.2-¿Con que frecuencia lleva el control de su peso corporal?____________.

1.3- ¿Su peso a variado en los últimos 1/3/6 meses?________.

Aumento ( ) disminuyo ( )

Puede identificar las razones: ______________________________________________.

1.4-¿Cada cuánto se pesa?________________.

1.5 Del 1 al 10, ¿Qué tan importante es su peso?

1.6-¿Ha aumentado o disminuido en su talla de pantalón (cadera)?________________.

ESTILO DE VIDA

Diario de Actividades (24 hrs):

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA

DESPERTARSE

DESAYUNO

COMIDA

CENA

DORMIR

Actividad:

Sedentario Ligera Moderada Activa

Ejercicio:

Tipo________________________ Frecuencia: ______Duración: ________

¿Cuándo inicio? __________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Fumar ___________ Café: ____________ Picante: ________

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento: _________ Gastritis: _________ Úlcera: ______

Náusea: __________ Vómito:___________ Colitis:_________

Dentadura: ________________ Otros ____________________________________________________

Observaciones___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha tenido alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________

Toma algún medicamento _____ ¿Cuál?____________________________________________________

¿Desde cuándo? _________________

Consume: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad _ Diabetes _ Cáncer _ Colesterol _Triglicéridos_

Presión Arterial:

Conoce su presión arterial normal _ alta _ baja _

INDICADORES BIOQUÍMICOS

Datos bioquímicos ________________________________

Se solicitaron análisis Si _ No _ Cuáles__________________________

3.-ALTERACIONES DIGESTIVAS.

3.1-¿Cuántas veces va al baño (realizar evacuación)?___________.

3.2- La consistencia de sus heces por lo general es:

Acuosa ( ) semisólida ( ) Consistente y sólida “forma de salchicha” ( )

3.3- El color de sus heces tiende a ser:

Claro ( ) café ( ) Muy oscuro ( ) otro ( ) _________

3.4-¿Ha notado presencia de moco o sangre en sus heces?__________________________.

PRESENCIA DE EDEMA

4.1- ¿Al finalizar del día nota que se le hinchan los pies?

a) Si b) No

4.2 ¿Por qué razón se da cuenta que se le hincharon los pies?

a) Dolor/ardor

b) Molestias al caminar

c) Pesadez

d) Modificación con el calzado.

4.3 ¿Permanece mucho tiempo de pie o sentado?

a) Si b) No

4.4 ¿Nota inflamación el alguna otra parte del cuerpo que no sean los pies?

a) Si b) No

4.5 ¿La cantidad de orina es proporcional a la cantidad de líquidos ingeridos?

DIETA HABITUAL

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

Colación

Vasos de agua natural al día:_________

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) _____________________

Cambios en fin de semana

...