EVALUACION NUTRICIONAL
Enviado por ALANRMZ • 23 de Mayo de 2015 • 940 Palabras (4 Páginas) • 220 Visitas
HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA
Fecha: _________________
Expediente no.______
DATOS PERSONALES:
Nombre:
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Edad: _______ Sexo: _____
Fecha de Nacimiento: / / / Estado Civil: ___________________
Escolaridad: _________________________ Ocupación: ______________________
Dirección:
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Teléfono ________
Motivo de la consulta
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1.-VARIACIONES DE PESO
1.1-¿Conoce su pesó actual?_____. ¿Cuál es?________.
1.2-¿Con que frecuencia lleva el control de su peso corporal?____________.
1.3- ¿Su peso a variado en los últimos 1/3/6 meses?________.
Aumento ( ) disminuyo ( )
Puede identificar las razones: ______________________________________________.
1.4-¿Cada cuánto se pesa?________________.
1.5 Del 1 al 10, ¿Qué tan importante es su peso?
1.6-¿Ha aumentado o disminuido en su talla de pantalón (cadera)?________________.
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESPERTARSE
DESAYUNO
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Sedentario Ligera Moderada Activa
Ejercicio:
Tipo________________________ Frecuencia: ______Duración: ________
¿Cuándo inicio? __________
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: __________ Fumar ___________ Café: ____________ Picante: ________
SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
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INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______ Estreñimiento: _________ Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea: __________ Vómito:___________ Colitis:_________
Dentadura: ________________ Otros ____________________________________________________
Observaciones___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Ha tenido alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Toma algún medicamento _____ ¿Cuál?____________________________________________________
¿Desde cuándo? _________________
Consume: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _ Diabetes _ Cáncer _ Colesterol _Triglicéridos_
Presión Arterial:
Conoce su presión arterial normal _ alta _ baja _
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Datos bioquímicos ________________________________
Se solicitaron análisis Si _ No _ Cuáles__________________________
3.-ALTERACIONES DIGESTIVAS.
3.1-¿Cuántas veces va al baño (realizar evacuación)?___________.
3.2- La consistencia de sus heces por lo general es:
Acuosa ( ) semisólida ( ) Consistente y sólida “forma de salchicha” ( )
3.3- El color de sus heces tiende a ser:
Claro ( ) café ( ) Muy oscuro ( ) otro ( ) _________
3.4-¿Ha notado presencia de moco o sangre en sus heces?__________________________.
PRESENCIA DE EDEMA
4.1- ¿Al finalizar del día nota que se le hinchan los pies?
a) Si b) No
4.2 ¿Por qué razón se da cuenta que se le hincharon los pies?
a) Dolor/ardor
b) Molestias al caminar
c) Pesadez
d) Modificación con el calzado.
4.3 ¿Permanece mucho tiempo de pie o sentado?
a) Si b) No
4.4 ¿Nota inflamación el alguna otra parte del cuerpo que no sean los pies?
a) Si b) No
4.5 ¿La cantidad de orina es proporcional a la cantidad de líquidos ingeridos?
DIETA HABITUAL
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
Colación
Vasos de agua natural al día:_________
Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) _____________________
Cambios en fin de semana
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