Ensayo Clinico Controlados

ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS

Los ensayos clínicos controlados tienen por objeto evaluar cualquier procedimiento clínico, bien sea con fines diagnósticos, terapéuticos o profilácticos; pero en uso más restringido, suelen referirse a la evaluación de un medicamento. En sentido estricto los ensayos clínicos controlados se encuentran dentro de la epidemiología analítica en la parte correspondiente a los experimentos epidemiológicos.

Características fundamentales

- La asignación de los individuos a la cohorte expuesta o al control se hace al azar.

- Debe tener un plan previamente elaborado que , en la forma más clara y precisa posible, fije el objetivo perseguido, para evitar el riesgo, lamentablemente muy frecuente de lograr resultados susceptibles de interpretaciones diversas y hasta divergentes.

- Debe ser producto de un trabajo en equipo, en el cual participen clínicos y otros profesionales, entre los cuales sobresalen los estadísticos. Se ha dicho que esta combinación es esencial, a fin de que los clínicos piensen en términos de estadística y los estadísticos en términos clínicos. La coparticipación debe concretarse en un comienzo, porque ningún método estadístico, no importa cuan sofisticado sea, podrá mejorar un ensayo diseñado erróneamente.

- Se basa esencialmente en la comparación de dos o más grupos. Ahora bien, los resultados de esa comparación serán válidos en la medida en que se eviten errores debidos a haber incluido en un grupo dado a individuos que difieren de los incluidos en otro u otros grupos, no solo en cuanto al factor por involucrado en el ensayo (medicamento, vacuna, etc), sino también a otras características “relevantes” (por ejemplo, edad, severidad) de la enfermedad, condición económica, etc.) el grupo, o grupos en el cual se aplica el factor por evaluar se denomina grupo de estudio; y aquel o aquellos, en el cual no se aplica esa medida, grupo testigo o de control.

Etapas

En los ensayos controlados sobre drogas o medicamentos suelen distinguirse tres fase.

- Estudios Preclínicos. Realizados en animales, con el objeto de investigar el producto desde varios puntos de vista, en particular los bioquímicos (absorción, distribución, metabolismo y excreción), farmacológicos (efectos generales y probables propiedades terapéuticas) y toxicológicos.

- Estudios clínicos iniciales. En un número de personas estrechamente seguidas con el objeto de investigar el posible valor terapéutico o profiláctico de la sustancia y de obtener datos complementarios (posología, etc.) de los que ha aportado la fase preclínica señalada antes.

- Ensayos clínicos formales. Justificados sólo si los dos pasos previos muestran una probable utilidad del producto en relación con la inocuidad. El propósito es evaluar la eficacia de un producto o un procedimiento en la prevención o tratamiento de un problema de salud, incluyendo la comparación con otros medios si ya existen.

PLANIFICACIÓN DE ENSAYO

Es una etapa esencial, pues en ella debe decidirse cuestiones tales como:

a) Objetivos que se persiguen

b) Tipo de controles que se deben usar

c) Criterios para incluir los sujetos en el ensayo (características personales, métodos de diagnóstico, severidad de la enfermedad, etc.)

d) Normas para evaluar los resultados.

La información por recoger debe ser solo la indispensable, pero al mismo tiempo la suficiente para poder alcanzar los objetivos que fueron claramente definidos.

Formación de grupos

El principio básico es que los grupos deben parecerse lo más posible, excepto en el aspecto que se esta investigando (aplicación del producto o procedimiento). Ya se ha señalado la necesidad de que, en esta cuestión, se tome muy en cuenta el problema de las características “relevantes”, o sea, aquellos factores que por sí mismos pueden influir parcial o totalmente en el resultado del ensayo. Las características relevantes pueden ser de índole general (edad y sexo, por ejemplo) o tener relación peculiar con el asunto bajo investigación. Corresponde principalmente al clínico señalar cuales son esas características y al estadístico los métodos para controlarlos. Por esta razón como ya se mencionó, el trabajo participativo debe establecerse desde el inicio del ensayo, ya que en una etapa tardía ningún método estadístico puede eliminar la influencia de los sesgos que se hayan incluido en el diseño.

Se ha preconizado varios procedimientos para constituir los grupos, algunos de los cuales se mencionan a continuación. a) el descentralizado cuando el ensayo es multiinstitucional y el grupo se forma con individuos pertenecientes a uno o varios centros, mientras que el de estudio (o de ensayo) está constituido por los de otro y otros centros; b) alternativo, en el cual los individuos a medida que ingresan en el ensayo, se van distribuyendo entre los grupos que es preciso construir. C) sucesivo, cuando los mismos individuos primero forman parte de un grupo (por ejemplo, del testigo) y luego pasan a constituir el grupo de estudio; y d) el simultáneo, en el cual los individuos son asignados a los grupos mediante un procedimiento aleatorio.

Tamaño de los grupos

Debe hacerse una importante distinción entre los ensayos profilácticos y los terapéuticos, con respecto a los profilácticos debe recordarse que en general, la tasa de ataque por una determinada enfermedad no es muy grande; por lo cual, si los grupos son de tamaño insuficiente, no se obtendrán bastantes casos como para permitir una comparación estadística y, por lo tanto, evaluar la eficacia del producto que se investiga. Por ello, los ensayos controlados para evaluar vacunas suelen utilizar grupos de gran tamaño.

En los ensayos terapéuticos no suelen requerirse grupos tan grandes, pero si deben tener un tamaño suficiente como para que las pruebas estadísticas que se realicen permitan conclusiones valederas. El tamaño dependerá de factores tales como la homogeneidad de los grupos, la intensidad de los grupos, la intensidad de los mismos, la intensidad del fenómeno que se estudia y los resultados esperados según lo prevean la experiencia o los estudios preliminares. Mientras menor sea la intensidad del fenómeno, mayor la heterogeneidad del grupo y menores las diferencias esperadas, los grupos habrán de ser más grandes. Por otra parte, a medida que aumenta el tamaño de los grupos, crecen los inconvenientes debidos a variaciones del observador a incumplimiento de pautas de diagnóstico, etc.

Seguimiento de los Grupos

1.- Observación y tratamiento individuales: Cada individuo requiere

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