Estenosis aortica

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA. “DR. IGNACIO CHAVEZ”

BLOQUEO DE LOS EFECTOS ADVERSOS EN LA OXIGENACION PULMONAR CON ESTEROIDE, BLOQUEADOR H1 Y H2, PROVOCADOS POR EL COMPLEJO HEPARINA-PROTAMINA POST BYPASS CARDIOPULMONAR EN NIÑOS

DRA NORMA ARACELI PEREZ MARTINEZ

1. INTRODUCCION.

1. ANTECEDENTES CIENTIFICOS.

El sulfato de protamina es un péptido policatiónico que se obtiene del esperma del salmón. El 67% de sus aminoácidos son arginina, la L-arginina es el precursor fisiológico del oxido nítrico 1.

El sulfato de protamina es la terapia estándar para revertir la anticoagulación por heparina durante el bypass cardiopulmonar no obstante su seguridad ha sido cuestionada por las reacciones adversas que pueden ir desde inestabilidad hemodinámica menor hasta  colapso cardiovascular fatal2.   La protamina además produce vasodilatación coronaria, mesentérica y hepática, también disminuye la presión en la vena porta y acentúa la vasoconstricción renal 3. Asimismo incrementa el consumo miocárdico de oxigeno, el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca 4.

Estas reacciones adversas  se dividen en tres categorías hipotensión, reacciones anafilactoides y vasoconstricción pulmonar. La hipotensión sistémica es la reacción más frecuente que varía en la severidad, y  es el resultado de la disminución de las resistencias vasculares sistémicas más que de una depresión miocárdica directa 5. Los  mecanismos por los cuales disminuye la resistencia vascular periférica no son bien conocidos pero se tienen tres hipótesis propuestas: una reacción inmunológica mediadas por IgG 6, una reacción toxica directa 7 y una relajación dependiente del endotelio8, este último mecanismo ocurre por vía de la síntesis de oxido nítrico  por la enzima oxido nítrico sintetasa estimulada por la protamina o por el complejo de heparina-protamina9 . Se ha encontrado que la sintetasa del oxido nítrico también es inducida por lipoproteínas y citocinas inflamatorias durante el bypass cardiopulmonar por lo que la hipotensión podría ser un marcador de los niveles de inflamación10 ; otros estudios afirman que la disminución transitoria en la presión arterial media se relaciona más usualmente con el régimen de administración de la protamina11,  es decir la velocidad y tiempo de administración.

La protamina es un fármaco secretor de histamina, prostaglandinas A2 y activa los receptores de tromboxanos que contribuyen a la hipotensión,  estas sustancias producen broncoconstricción pulmonar de importancia clínica, se presenta un aumento en la presión de la vasculatura pulmonar y por lo tanto de hipertensión pulmonar severa, que ocasiona insuficiencia cardiaca derecha y colapso cardiovascular posterior al bypass cardiopulmonar.   Los eventos adversos relacionados con su administración en cirugía cardiaca ocurren entre  0.1% a 24% 12, la mayoría de las estimaciones va del 3.8% a 6% 13. En pacientes pediátricos los eventos hemodinámicos manifestados clínicamente como hipotensión arterial sistémica e hipoxia se presentan dentro de 5 minutos  posterior a la administración de la protamina en 2.88% de las cirugías cardiacas en pacientes menores de 16 años.  Estas reacciones están fuertemente relacionadas con  resultados adversos en el postoperatorio   y  en mayor grado  en aquellos pacientes con función miocárdica afectada 14. Los factores de riesgo para reacción a la protamina están presentes en el 39% de los procedimientos quirúrgicos, e incluyen el uso de insulina que contenga protamina, reacción previa  a fármacos o drogas  y alergia al pescado 15. Los factores pueden diferir en niños debido al menor tiempo de exposición a antígenos que ocasionen reacciones cruzadas, así como la menor afinidad de los macrófagos pulmonares a los complejos heparina-protamina16. Sexo femenino, usos de grandes dosis de protamina, y pequeñas dosis de heparina son otros factores de riesgo independientes para eventos severos en la población pediátrica17.

Se han tratado de tomar diversas medidas terapéuticas con la finalidad de disminuir los efectos adversos secundarios al uso de protamina, Kamban18 demostró que el uso preoperatorio de antagonistas de los receptores de histamina H1 y H2 previene el descenso de la presión arterial sistémica observada en 33% de los adultos tratados. Por otro lado está bien demostrado que los glucocorticoides  tienen un efecto directo como  estabilizadores de membranas así pueden prevenir la degranulación de mastocitos y la liberación subsecuente de histamina. Los glucocorticoides inhiben también la liberación de histamina mediada por IgE de los basófilos, inhiben la fosfolipasa A2 y actualmente también se acepta que los glucocorticoides inhiben la producción  de prostaglandinas y tromboxano vía la enzima endoperóxido sintetasa, así los glucocorticoides pueden reducir la síntesis o liberación de mediadores implicados en las reacciones hemodinámicas adversas después de la administración del protamina 19. Por otro lado Montalescot 20 en un estudio realizado en ovinos concluyo que la vasoconstricción y la hipoxemia pueden ser completamente prevenidos bloqueando el receptor de tromboxano aunque esto se realizo con el compuesto experimental SQ 30,741. El uso de sindenafil para la disminución de la hipertensión pulmonar observada y el empleo de azul de metileno para la hipotensión son otras de las alternativas que han sido propuestas en estudios recientes, la investigación de medios por los cuales disminuir los efectos adversos relacionados a la administración de protamina continua sin llegar aún a un consenso.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad el sulfato de protamina sigue siendo el fármaco de elección para revertir los efectos anticoagulantes de la heparina, se ha considerado como altamente alergénico; gran secretor de histamina , prostaglandinas A2, y activa los receptores de tromboxanos,  la broncoconstricción pulmonar secundaria de importancia clínica, se presenta como un aumento en la presión de la vasculatura pulmonar y por lo tanto de hipertensión pulmonar severa, que ocasiona insuficiencia cardiaca derecha y colapso cardiovascular posterior al bypass cardiopulmonar.  En niños también se ha reportado hipotensión con más frecuencia en el sexo femenino y se ha asociado a la forma de administración tanto en dosis como en la velocidad de infusión. Uno de los efectos importantes de la protamina secundario a la broncoconstricción e hipertensión pulmonar es que afecta el intercambio hemato-gaseoso y disminuye la presión arterial de oxígeno (PaO2),  esta disminución de la oxigenación puede reflejarse en alteraciones de la oxigenación tisular al afectar el aporte y extracción de oxígeno. Tomando en cuenta el mecanismo de acción por el cual se presentan los efectos adversos relacionados al uso de protamina sería entonces prudente tomar medidas terapéuticas con el propósito de bloquear estas vías desencadenantes de broncoconstricción e hipertensión pulmonar.  ¿Podríamos entonces hacer uso de esteroides, bloqueadores del receptor de histamina H1 y H2  previo al uso de protamina para disminuir sus efectos adversos?

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