HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA:

• Ficha de identificación
• Padecimiento actual
• Historial obstétrico
• Antecedentes ginecológicos
• Antecedentes personales patológicos
• Antecedentes personales no patológicos
• Antecedentes heredo-familiares

DATOS PERSONALES:

• Nombre
• Domicilio
• Estado civil
• Ocupación
• Escolaridad
• Edad
• Grupo sanguíneo y Rh
• Religión
• Lugar de nacimiento y de residencia actual
• Tipo de interrogatorio

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES:

• Padres
• Hermanos
• Abuelos
• Parejas ETS

Enfermedades crónicas y metabólicas, HTA, tumores malignos, ginecopatías y mastopatías benignas, gemelaridad, malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios, infertilidad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

• Hábitos y modo de vida
• Vivienda e higiene
• Tipo de alimentación
• Hábitos nocivos
• Esquema de vacunación
• Infecciones y parasitosis por hacinamiento y/o falta de aseo.
• Estado nutricional en que se encuentra.
• Factores de riesgo para desarrollar cáncer.
• Disminución de la fertilidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades padecidas en la infancia:

• Rubéola, varicela, parotiditis , etc.

Diabetes mellitus, HTA, Cáncer, Alergias, TbP,

Antecedentes quirúrgicos.

• Qx en útero: cesárea, miomectomía, plastia, cerclajes cervicales, etc.
• Qx en anexos: ooforectomías, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias,etc.
• Colporrafias.
• Qx en órganos abdominales.

Antecedentes traumáticos:

• Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido.

Uso de fármacos.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

Menarca:

• Fecha de aparición y características de la misma.

Características de la menstruación:

• Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coagulo, tejidos.

Dismenorrea:

• Primaria, secundaria, trans – pre o postmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, fenómenos que la acompañan, exacerbación y calma.

Tensión premenstrual:

• Mas frecuentes: cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema.

Fecha ultima de regla:

Menarca:

• De 9 a16 años.
• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal.
• Temprana, normal o tardía.

Características de la menstruación:

• Frecuencia: rango normal 21 – 35 días.
• Menor de 21 días proiomenorrea = ciclos cortos
• Mayor de 35 días opsomenorrea = ciclos largos
• Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o después de los 17 años.
• Duración: rango normal 2 – 7 días.
• Cantidad/ abundancia: rango entre 90 y 120 ml.

TRASTORNOS DEL INTERVALO:

• Polimenorrea: menor 21 días. + de 8 días de duración.
• Oligomenorrea: menos de 3 días de duración.
• Opsomenorrea: entre 35 días y 2 meses. + 35 días o retraso de más de 5 días.
• Amenorrea secundaria: mayor a 6 meses.
• Amenorrea primaria: ausencia de menarquia.
• Ataxia: ciclos anárquicos alternantes.

TRASTORNOS DE LA INTENSIDAD:

• ↑ Hipermenorrea
• ↓ Hipomenorrea
• Dólicomenorrea + Hipermenorrea = Menorragia

ALTERACIÓN EN EL RITMO DE ELIMINACIÓN:

• Menstruación de inicio intenso.
• Nictomenorrea.
• Menstruación interrumpida por periodos de uno o varios días.

METRORRÁGIA:

Hemorragia uterina periódica:

• Menstruación anovulatoria.
• Metropatía hemorrágica (Schroeder)
• Hemorragia periódica intercalar

Hemorragias uterinas arrítmicas:

• Hemorragia intercalar no periódica.
• Hemorragia premenstrual.
• Hemorragia después de un periodo de amenorrea
• Hemorragia irregular atípica no rítmica
• Metrorragias que continúan a la menstruación.

SANGRADO EN LA NIÑEZ:

Vulvovaginitis

Presencia de cuerpos extraños en la vagina

Traumatismos genitales

Tumores genitales

Cambios endocrinos

• Pubertad precoz
• Ingesta de estrógenos
• Quistes ováricos

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

Relaciones sexuales

• Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar si hubo cambios en el tipo menstrual.

Leucorrea: flujo vaginal

• Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia de prurito, ardor y disuria)

Climaterio y menopausia

• Terapia de reemplazo hormonal
• Premenopausia, menopausia o postmenopausia.

Anticoncepción:

• Tipo
• Desde cuando
• Durante cuanto tiempo
• Cuando se suspendieron
• Deseo de procreación

Examen ginecológico previo

Tratamiento hormonal

Fecha de ultima regla (FUR)

HISTORIAL OBSTÉTRICO:

Embarazo: fecha y numero de ellos, de cada uno debe averiguarse:

• Edad
• Evolución
• A termino (cuantas semanas)
• Prematuro o postmaduro
• Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto
• Embarazos extrauterinos
• Aborto (enumerar embarazo en que se presentó, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones) Natural o inducido
• Sometida a terapia para concebir
• Tiempo entre embarazos
• Caracteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duración y complicaciones. Puerperio: complicaciones (hemorragia, fiebre)
• Condiciones y peso del producto al nacer: vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, lloro y respiro al nacer.

DATOS ADICIONALES:

• PAP
• Mamograma
• Autoexploración de mamas
• Examen ginecológico previo

GESTACIÓN ACTUAL:

• Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica, regla de Nagele.
• Presencia o ausencia de movimientos fetales.
• Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal
• Cefaleas persistentes
• Edemas progresivos en cara o extremidades
• Epigastralgia
• Cuanto peso ha ganado (cada mes)

TÉRMINOS:

• Nulípara: mujer que no ha dado a luz nunca.
• Multípara: mujer que ha dado a luz más de 3 hijos.

PADECIMIENTO ACTUAL:

• Cuadro de inicio
• Evolución
• Estado actual

DOLOR:

Síntoma muy frecuente que lleva a la paciente a consulta.

Características:

1. Ubicación e irradiación
2. Tipo o carácter
3. Intensidad
4. Comienzo y evolución
5. Factores agravantes y atenuantes
6. Síntomas acompañantes
7. Signos acompañantes

• Ubicación e irradiación: dolor directo → dolor indirecto → dolor reflejo
• Tipo o carácter: cólico → constante → de aparición súbita
• Factores agravantes
• Factores atenuantes
• Signos acompañantes: sudoración, escalofrió, palidez
• Síntomas acompañantes: nausea y vómitos, fiebre, diarrea

LEUCORREA:

Aumento fisiológico: claro, no fétido, no pruriginoso.

Aumento patológico: coloreado, fétido, pruriginoso o urente.

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS (RELACIONADOS O NO CON LA MENSTRUACIÓN)

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