HISTORIA CLÍNICA, SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO

“Año del bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

-UPLA-

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

• ASIGNATURA         : PROPEDÉUTICA MÉDICA Y FISIOPATOLOGÍA
• TEMA                    : HISTORIA CLÍNICA, SISTEMA                                                                    ENDOCRINOLÓGICO
• DOCENTE                  : Dra. PATILLA GARCÍA, Rossmery 
• ALUMNA                 : QUISPE LOPEZ, Sthephany Samantha
• CÓDIGO                    : M01963D
• CICLO                    : VI

Huancayo – Perú

2021

HISTORIA CLINICA

1. DATOS GENERALES

1. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

• NOMBRE: Silvia Huamán Rojas
• EDAD: 65 años
• SEXO: Femenino
• RAZA: Mestiza
• OCUPACIÓN: Ama de casa
• ESTADO CIVIL: Casada
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
• RELIGIÓN (S): Católica
• LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Huancayo - 12/08/1955
• LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancayo
• TIEMPO EN EL LUGAR DE PROCEDENCIA: 65 años
• DOMICILIO Y TELÉFONO: Jr. pachacutec- el tambo - 928483645
• PERSONA RESPONSABLE: Mario Sanchez (esposo)
• TELÉFONO DEL RESPONSABLE: 984263456
• FECHA Y HORA DE INGRESO: 06/01/2021 – 11:30 am
• FECHA Y HORA DE HISTORIA CLÍNICA: 06/01/2021 – 11:30 am
• CONFIABILIDAD DE LOS DATOS: Confiable
• ALUMNO(A) A CARGO: Quispe Lopez Sthephany Samantha

1. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Motivo de consulta:

• Dolores osteomusculares
• Fatiga

1. Signos y síntomas

• Dolores osteomusculares
• Fatiga
• Presencia de bocio
• Insomnio
• Hiporexia
• Bradicardia
• Piel seca y áspera
• Alteraciones el estado de animo
• Alopecia difusa

1. Tiempo de enfermedad: 4 meses

2. Forma de inicio: Incidioso
3. Curso de enfermedad: Progresivo

4. Relato cronológico:

La paciente refiere que hace 4 meses inicia con dolor en el cuello, asociado a oleadas de calor a predominio nocturno, alteraciones en el estado de ánimo, dificulta para conciliar el sueño y dolores osteomusculares múltiples, los síntomas persisten en los siguientes 2 meses y se agrega la percepción de una protuberancia dolorosa a la palpación en la región anterior del cuello, hace 1 mes nota la pérdida de cabello, aumento de tamaño de la protuberancia, dolorosa a la palpación en la región anterior del cuello, agregando un notorio aumento de peso, hace unos días los dolores osteomusculares se exacerban y manifiesta fatiga por lo que acude a emergencias.

1. FUNCIONES BIOLÓGICAS

• HAMBRE O APETITO: Disminuido.
• SED: Conservado (3L al día aproximadamente)
• DIURESIS: Conservada
• CATARSIS INTESTINAL: habito intestinal interdiario (estreñimiento)
• SUEÑO: Disminuido
• PESO (VARIACIÓN): Paciente refiere un aumento progresivo
• SUDOR: Nocturno debido a las oleadas de calor

1. ANTECEDENTES PERSONALES

1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

• VIVIENDA: Casa propia de material de cemento, convive con su esposo, cuenta con los servicios de luz eléctrica, agua potable y desagüe.
• ALIMENTACIÓN:

• Frecuencia y tipo: 3 veces al día, aunque ha ido disminuyendo
• Lugar: Ingesta de comidas en casa.
• Desayuno: 1 pan y 1 taza de leche- avena sin azúcar.
• Almuerzo: Sopa de verduras con carne, pollo o carne frito con menestras y arroz.
• Cena: Consume medio pan y una taza de té.

• VESTIMENTA: En buen estado de conservación e higiene, vestida acorde al tiempo y estación.
• HÁBITOS NOCIVOS: 

• Alcohol: Niega
• Toxicomanías: Niega
• Tabaquismo: Niega
• Cafeína: Niega

• SITUACIÓN ECONÓMICA- SOCIAL: Medio-bajo
• PSICO- SOCIALES: Empática
• INMUNIZACIONES: Refiere haber recibido las vacunas de recién nacido y no especifica cuáles.
• ALERGIAS: Niega presentar alergias a medicamentos, animales o alimentos.
• TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: No fue donante ni receptor.

1. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

• ANTECEDENTES PRENATALES: Refiere que su madre tuvo controles normales durante su gestación, sin problemas adicionales.
• ANTECEDENTES NATALES: Eutócico sin necesidad de intervención médica.
• ANTECEDENTES LACTANCIA Y ABLACTANCIA: Recibió lactancia materna exclusiva, hasta los 3 años.
• DESARROLLO PSICOMOTOR:

• Edad en que empezó a dar los primeros pasos:  1 año y 11 meses
• Edad que inició la dentición: No refiere
• Edad en que pronunció las primeras palabras: No refiere
• Edad que comenzó su control de esfínteres: 3 años

• MENARQUÍA: 12 años

• R.C.: No aplica
• F.U.R.: Hace aproximadamente 15 años

• ACTIVIDAD SEXUAL:

• Tipo de R.S.: Vaginal
• Alteraciones de la función sexual: Ninguna

• MENOPAUSIA: 50 años

• DESARROLLO SEXUAL

1. Edad de inicio de la actividad sexual: 21 años
2. Edad de aparición de vellos pubianos y axilares: 13 años
3. Edad a que cambió el timbre de voz: 13 años
4. Edad que comenzó a masturbarse: No refiere
5. Edad de la primera relación sexual: 21 años
6. Alteración de las funciones sexuales: No refiere
7. Edad de menarquía: 12 años
8. F.U.R.: Hace aproximadamente 15 años
9. Régimen catamenial: No aplica
10. Edad de la menopausia- climaterio: 50 años
11. Alteraciones: No refiere

• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

1. Número de gestaciones: 1
2. Número de partos a término: 1
3. Número de partos prematuros: 0
4. Número de abortos: 0
5. Número de cesáreas: 0

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente no refiere alergias ni reacciones adversas farmacológicas, niega fiebre tifoidea, fiebre de malta, hepatitis, tuberculosis, infección del tracto urinario, infección de transmisión sexual.

Otras:

• Contacto con TBC: Niega
• último Ex de tórax: No refiere
• Eliminación de parásitos: No refiere

1. Enfermedades de la infancia: Afirma haber presentado enfermedades exántemicas recuerda haber presentado sarampión; presento enfermedades diarreicas, papera y resfríos comunes.
2. Enfermedades de la adolescencia: No refiere
3. Enfermedades de la adultez: Sobrepeso.
4. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolución): No refiere
5. Intervenciones quirúrgicas (motivo, tiempo, evolución): Mastectomía derecha hace 30 años
6. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:

1. Alimentos: Ninguno
2. Medicamentos: Ninguna
3. Otros: Ninguna

1. Vacunas e inmunizaciones:

• Varicela: Positivo
• Hepatitis: Positivo
• Influenza: Positivo
• Antipolio: Positivo

1. Accidentes o traumatismos: Ninguno
2. Medicina de usos frecuentes: No refiere

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Paciente niega antecedentes familiares de tuberculosis, infarto agudo miocardio, diabetes mellitus, neoplasias, convulsiones, enfermedades psiquiátricas.

Condiciones de vida de la familia: Esposo e hijo

1. Padre: Vive (   )        Fallecimiento ( x )        Edad: -

Enfermedades que sufre o sufrió: -

Causa de muerte: No refiere

1. Madre: Vive ( X )        Fallecimiento (        )        Edad: 87 años Enfermedades que sufre o sufrió: Diabetes tipo 2

Causa de muerte: -

1. Hermanos: 0 Vive (  )        Fallecimiento (        )        Edad: -

Enfermedades que sufre o sufrió: -

Causa de muerte: -

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