Historia Clínica Neumonal

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: SHP

Edad: 81 años

Género: Femenino

Estado civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

Lugar de origen:

Lugar de residencia:

Escolaridad:

Religión: Católica

Servicio: Medicina Interna

Cama: 252

Interrogatorio: Mixto

Fecha de historia clínica: 14 abril 2015

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: no se obtuvo los datos por el estado del paciente

Madre: no se obtuvo los datos por el estado del paciente

Hermanos: no se obtuvo los datos por el estado del paciente

Hijos: no se obtuvo los datos por el estado del paciente

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Casa habitación construida a base de cemento y ladrillo, cuenta con todos los servicios, zoonosis positiva, niega hacinamiento y promiscuidad; refiere baño diario higiene dental dos veces al día. Alimentación: carnes rojas una vez por semana, pollo una vez a la semana, refiere ingesta diaria en vegetales y productos lácteos. Alimentación buena en cantidad y calidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia no especificadas. Exposición a humo de leña de larga evolución 400  h por año durante 50 años. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negados.  Niega alergiasEPOC en tratamiento con tiotropio 1 atomización c/24 horas, combivent 2 disparos cada 8 hrs, beclometasona 2 disparos c/8 hrs. Hipertensión tratada con losartán 50 mg c/12 hrs, hidroclorotiazida 1 c/24 hrs. Hace un mes hospitalizada por EPOC exacerbado.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente que inicia su padecimiento el día 20/03/15, con disnea de medianos esfuerzos, acompañada de tos en accesos de duración de 40 segundos, expectoración purulenta. El día 21 de marzo presenta aumento de la disnea pasando a pequeños esfuerzos, con intolerancia al reposo y el decubito por lo cual es trasladada al servicio de urgencias. Durante el traslado presenta alteración en el estado de alerta, llegando al hospital sin signos vitales, por lo cual se procede a realizar protocolo de reanimación, dando 3 ciclos de RCP, administrando adrenalina, posterior a la reanimación, la paciente presenta acidosis respiratoria por lo cual se decide manejo avanzado de la vía aérea.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO: Refiere disnea de pequeños esfuerzos, tos, expectoración purulenta, disfonía, obstrucción y secreción nasal.

APARATO CARDIOVASCULAR: refiere dificultad respiratoria y palidez.

APARATO DIGESTIVO: todo negado.

APARATO URINARIO: todo negado.

SISTEMA NERVIOSO:  hipoactiva, baja sedación con escala de RAMSAY 5

HEMATOLOGICO: Niega palidez de tegumentos, predisposición a sufrir hemorragias, petequias en tórax o abdomen, niega tener predisposición a enfermarse.

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