INFORME DE AUDITORÍA DE CASO
Enviado por yuri aldo leiva doza • 25 de Febrero de 2018 • Síntesis • 1.516 Palabras (7 Páginas) • 280 Visitas
INFORME DE AUDITORÍA DE CASO
AUDITORÍA N° -MINSA-200
A: Director del Hospital
De: Equipo Auditor
Asunto: ATENCIÓN BRINDADA AL PACIENTE:
Referencia: Memorandum N° 769 – 2012- DE - HSJL
- ANTECEDENTES
- Memorandum N° 769 – 2012- DE – HSJL
- Oficio N° 5902-2012/DG/DESP-DAIS N° 4113-DISA-IV-LE
2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA
La Dirección del Hospital San Juan de Lurigancho dispone la realización de Auditoría de caso mediante el memorándum N° 716-2012-DE-HSJL
3. TIPO DE AUDITORÍA
Auditoría de caso
- ALCANCE DE LA AUDITORÍA
El Servicio de Emergencia y hospitalización del Departamento de Medicina del Hospital San Juan de Lurigancho
- INFORMACIÓN CLÍNICA
- Paciente varón de 57 años ingresa a EMG del Hospital SJL el día 14/11/2012 a las 13:40, con hoja de referencia del C.S Jaime Zubieta con Dx de Insuficiencia Hepática Aguda, Anemia Hemolítica, Paludismo con otras complicaciones; a la anamnesis refiere proceder de Iquitos, niega reacción adversa a medicamentos, con riesgo de enfermedad de 1 mes presentando fiebre hace dos días además fatigabilidad niega otras enfermedades refiere que le hicieron estudios de dengue (-), con funciones vitales de presión arterial de 100/80mmHg, Frecuencia cardiaca de 92 x min, temperatura de 36.5, Sat O2 95%, al examen físico paciente despierto, orientado, hipoactivo, adelgazado, palidez moderada. Al examen tórax: MV disminuido en HTD, Cardiovascular ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible, no puntos dolorosos, concluyendo en Septicemia no determinada (A41.9), D/C Foco Respiratorio (J18). Plan de Trabajo reevaluación en 2horas, metamizol IM STAT, exámenes auxiliares hemograma, glucosa, úrea, creatinina, TGO, TGP, Albuminuria, INR, Rx tórax. Resultado de hemograma: WBC 4.02 k/ul, HGB 6.79 g/dl, HCT 21.2%, PLT: 125, k/ul, resultado de ecografía abdominal hepatopatía difusa de EAD y esplenomegalia. Se le indica alta con Dx de Anemia y con tratamiento de sulfato ferroso.
- Paciente ingresa al Servicio de EMG procede de Iquitos. Acude con resultados Dengue positivo, con tiempo de enfermedad de un mes, acude por presentar fiebre a predominio nocturno, malestar general, tos productiva hace una ss, niega vómitos, refiere haber estado tomando paracetamol por fiebre, con funciones vitales PA 100/70 con fc 92x, T 37 y Sat O2 96%, al examen AREH, AREN, piel MEG, Cavidad oral con placas blanquecinas. Abdomen blando depresible no doloroso concluyendo como Dx Dengue (A.90).
Exámenes auxiliares: Hemograma, plaquetas, examen de orina, Glucosa, urea, creatinina, proteínas totales y fraccionadas, INR
Hoja de Formato de Emergencia: Médico 2
Fuente: Folio 34
- Sin hora exámenes auxiliares Leucocitos 2970, Ab 8%, Seg 80%, linfocitos 05%, plaquetas 122000, examen de orina conservado, glicemia 114, creatinina 1.09, albúmina 2014. Rx tórax infiltrados apicales y medios derechos. Impresión Dx: Dengue, D/C TBC pulmonar, neumotórax. Plan de trabajo: Dieta blanda + LAV, NaCl 0.9% 1000ml 30 gotas por minuto, paracetamol 1gr VO c/8h, Tramadol 50mg SC PRN dolor intenso, CFV, Ceftriaxona 2g EV c/24h, hospitalizarse en aislados
Hoja de Formato de Emergencia: Médico 3
Fuente: Folio
- A las 22h paciente se hospitaliza con Dx Dengue, D/C TBC pulmonar, Neumonía
Hoja de Formato de Nota de Ingreso: Médico 4
Fuente: Folio 15
- El 16/11/2012 sin hora, se evidencia el resultado de la prueba IgM Positivo
Hoja de Formato de Nota de Ingreso: Médico 4
Fuente: Folio 15
- El 17/11/2012 a las 8:00a.m es evaluado por la Estrategia Sanitaria de Enfermedades Metaxénicas y Zoonosis. Al examen presenta adenopatías cervicales e inguinales, abdomen distendido y se palpa hígado y bazo, exámenes auxiliares: hemoglobina, leucocitos y plaquetas disminuidas, hipoalbuminemia severa, Rx de tórax infiltrados intersticiales bilaterales. Prueba de Dengue positivo, concluyendo en Pancitopenia, Actinomicosis, Síndrome Linfoproliferativo, D/C NAC hematológico, D/C Malaria, D/C Dengue, D/C Actinomicosis, Síndrome Consuntivo. Plan: hemocultivo, mielocultivo, gota gruesa, aspirado de médula ósea, TAC abdomino pélvico. Referencia a sede de mayor complejidad.
Hoja de Formato de Evolución: Médica 5
Fuente: Folio 16
- El 17/11/2012 Se realiza la transferencia al Hospital Hipólito Unanue para el manejo en sede mayor complejidad con Dx Dengue, confirmado con signos de alarma, Pancitopenia febril, Proceso Infeccioso generalizado, D/C Síndrome Linfoproliferativo.
Hoja de Formato de Referencia Evolución: Médica 6
Fuente: Folio 28
- OBSERVACIONES
OBSERVACIÓN 1
SUMILLA: Incongruencia en el manejo del Paciente
CONDICIÓN: Paciente varón de 57 años ingresa a EMG del Hospital SJL el día 14/11/2012 a las 13:40, con hoja de referencia del C.S Jaime Zubieta con Dx de Insuficiencia Hepática Aguda, Anemia Hemolítica, Paludismo con otras complicaciones; a la anamnesis refiere proceder de Iquitos, niega reacción adversa a medicamentos, con riesgo de enfermedad de 1 mes presentando fiebre hace dos días además fatigabilidad niega otras enfermedades refiere que le hicieron estudios de dengue (-), con funciones vitales de presión arterial de 100/80mmHg, Frecuencia cardiaca de 92 x min, temperatura de 36.5, Sat O2 95%, al examen físico paciente despierto, orientado, hipoactivo, adelgazado, palidez moderada. Al examen tórax: MV disminuido en HTD, Cardiovascular ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible, no puntos dolorosos, concluyendo en Septicemia no determinada (A41.9), D/C Foco Respiratorio (J18). Plan de Trabajo reevaluación en 2horas, metamizol IM STAT, exámenes auxiliares hemograma, glucosa, úrea, creatinina, TGO, TGP, Albuminuria, INR, Rx tórax. Resultado de hemograma: WBC 4.02 k/ul, HGB 6.79 g/dl, HCT 21.2%, PLT: 125, k/ul, resultado de ecografía abdominal hepatopatía difusa de EAD y esplenomegalia. Se le indica alta con Dx de Anemia y con tratamiento de sulfato ferroso.
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