INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

AUDITORÍA N°                 -MINSA-200

A:                        Director del Hospital

De:                        Equipo Auditor

Asunto:                        ATENCIÓN BRINDADA AL PACIENTE:

Referencia:                Memorandum N° 769 – 2012- DE - HSJL

1. ANTECEDENTES

• Memorandum N° 769 – 2012- DE – HSJL
• Oficio N° 5902-2012/DG/DESP-DAIS N° 4113-DISA-IV-LE
  
  2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA

La Dirección del Hospital San Juan de Lurigancho dispone la realización de Auditoría de caso mediante el memorándum N° 716-2012-DE-HSJL

3.  TIPO DE AUDITORÍA

Auditoría de caso

1. ALCANCE DE LA AUDITORÍA

El Servicio de Emergencia y hospitalización del Departamento de Medicina del Hospital San Juan de Lurigancho

1. INFORMACIÓN CLÍNICA

1. Paciente varón de 57 años ingresa a EMG del Hospital SJL el día 14/11/2012 a las 13:40, con hoja de referencia del C.S Jaime Zubieta con Dx de Insuficiencia Hepática Aguda, Anemia Hemolítica, Paludismo con otras complicaciones; a la anamnesis refiere proceder de Iquitos, niega reacción adversa a medicamentos, con riesgo de enfermedad de 1 mes presentando fiebre hace dos días además fatigabilidad niega otras enfermedades refiere que le hicieron estudios de dengue (-), con funciones vitales de presión arterial de 100/80mmHg, Frecuencia cardiaca de 92 x min, temperatura de 36.5, Sat O2 95%, al examen físico paciente despierto, orientado, hipoactivo, adelgazado, palidez moderada. Al examen tórax: MV disminuido en HTD, Cardiovascular ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible, no puntos dolorosos, concluyendo en Septicemia no determinada (A41.9), D/C Foco Respiratorio (J18). Plan de Trabajo reevaluación en 2horas, metamizol IM STAT, exámenes auxiliares hemograma, glucosa, úrea, creatinina, TGO, TGP, Albuminuria, INR, Rx tórax. Resultado de hemograma: WBC 4.02 k/ul, HGB 6.79 g/dl, HCT 21.2%, PLT: 125, k/ul, resultado de ecografía abdominal hepatopatía difusa de EAD y esplenomegalia. Se le indica alta con Dx de Anemia y con tratamiento de sulfato ferroso.

1. Paciente ingresa al Servicio de EMG procede de Iquitos. Acude con resultados Dengue positivo, con tiempo de enfermedad de un mes, acude por presentar fiebre a predominio nocturno, malestar general, tos productiva hace una ss, niega vómitos, refiere haber estado tomando paracetamol por fiebre, con funciones vitales PA 100/70 con fc 92x, T 37 y Sat O2 96%, al examen AREH, AREN, piel MEG, Cavidad oral con placas blanquecinas. Abdomen blando depresible no doloroso concluyendo como Dx Dengue (A.90).
   Exámenes auxiliares: Hemograma, plaquetas, examen de orina, Glucosa, urea, creatinina, proteínas totales y fraccionadas, INR

Hoja de Formato de Emergencia: Médico 2

Fuente: Folio 34

1. Sin hora exámenes auxiliares Leucocitos 2970, Ab 8%, Seg 80%, linfocitos 05%, plaquetas 122000, examen de orina conservado, glicemia 114, creatinina 1.09, albúmina 2014. Rx tórax infiltrados apicales y medios derechos. Impresión Dx: Dengue, D/C TBC pulmonar, neumotórax. Plan de trabajo: Dieta blanda + LAV, NaCl 0.9% 1000ml 30 gotas por minuto, paracetamol 1gr VO c/8h, Tramadol 50mg SC PRN dolor intenso, CFV, Ceftriaxona 2g EV c/24h, hospitalizarse en aislados
   Hoja de Formato de Emergencia: Médico 3

Fuente: Folio

1. A las 22h paciente se hospitaliza con Dx Dengue, D/C TBC pulmonar, Neumonía

Hoja de Formato de Nota de Ingreso: Médico 4

Fuente: Folio 15

1. El 16/11/2012 sin hora, se evidencia el resultado de la prueba IgM Positivo
   Hoja de Formato de Nota de Ingreso: Médico 4
   Fuente: Folio 15

1. El 17/11/2012 a las 8:00a.m es evaluado por la Estrategia Sanitaria de Enfermedades Metaxénicas y Zoonosis. Al examen presenta adenopatías cervicales e inguinales, abdomen distendido y se palpa hígado y bazo, exámenes auxiliares: hemoglobina, leucocitos y plaquetas disminuidas, hipoalbuminemia severa, Rx de tórax infiltrados intersticiales bilaterales. Prueba de Dengue positivo, concluyendo en Pancitopenia, Actinomicosis, Síndrome Linfoproliferativo, D/C NAC hematológico, D/C Malaria, D/C Dengue, D/C Actinomicosis, Síndrome Consuntivo. Plan: hemocultivo, mielocultivo, gota gruesa, aspirado de médula ósea, TAC abdomino pélvico. Referencia a sede de mayor complejidad.
   Hoja de Formato de Evolución: Médica 5
   Fuente: Folio 16

1. El 17/11/2012 Se realiza la transferencia al Hospital Hipólito Unanue para el manejo en sede mayor complejidad con Dx Dengue, confirmado con signos de alarma, Pancitopenia febril, Proceso Infeccioso generalizado, D/C Síndrome Linfoproliferativo.
   Hoja de Formato de Referencia Evolución: Médica 6

       Fuente: Folio 28

1. OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN 1

SUMILLA: Incongruencia en el manejo del Paciente

CONDICIÓN: Paciente varón de 57 años ingresa a EMG del Hospital SJL el día 14/11/2012 a las 13:40, con hoja de referencia del C.S Jaime Zubieta con Dx de Insuficiencia Hepática Aguda, Anemia Hemolítica, Paludismo con otras complicaciones; a la anamnesis refiere proceder de Iquitos, niega reacción adversa a medicamentos, con riesgo de enfermedad de 1 mes presentando fiebre hace dos días además fatigabilidad niega otras enfermedades refiere que le hicieron estudios de dengue (-), con funciones vitales de presión arterial de 100/80mmHg, Frecuencia cardiaca de 92 x min, temperatura de 36.5, Sat O2 95%, al examen físico paciente despierto, orientado, hipoactivo, adelgazado, palidez moderada. Al examen tórax: MV disminuido en HTD, Cardiovascular ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible, no puntos dolorosos, concluyendo en Septicemia no determinada (A41.9), D/C Foco Respiratorio (J18). Plan de Trabajo reevaluación en 2horas, metamizol IM STAT, exámenes auxiliares hemograma, glucosa, úrea, creatinina, TGO, TGP, Albuminuria, INR, Rx tórax. Resultado de hemograma: WBC 4.02 k/ul, HGB 6.79 g/dl, HCT 21.2%, PLT: 125, k/ul, resultado de ecografía abdominal hepatopatía difusa de EAD y esplenomegalia. Se le indica alta con Dx de Anemia y con tratamiento de sulfato ferroso.

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