“Insomnio, irritabilidad, heteroagresividad física y verbal vb pcte “tu me quieres hacer daño Yoly”

Caso clínico

1. Datos de identificación

1. Motivo de consulta.

 “Insomnio, irritabilidad, heteroagresividad física y verbal vb pcte “tu me quieres hacer daño Yoly”

1. Enfermedad actual.

Se trata de paciente femenino de 44 años natural y procedente de Colombia con antecedente de enfermedad mental desde los 17 años con trastorno bipolar y múltiples hospitalizaciones las cuales no precisa, inicia clínica caracterizada por insomnio mixto, irritabilidad, lenguaje incoherente, ideas delirantes de daño y perjuicio vb pcte “tu me quieres hace daño Yoly” ideas delirantes de preñez vb pcte “estoy embarazada…siempre he estado embarazada”  motivo por lo cual es traída a este centro por familiares.

1. Examen mental

Se evalua paciente femenino de 44 años de edad, con edad aparente acorde a edad cronológica, aseada, arreglo personal acorde a situación y contexto, biotipo pícnico, contextura media, facie ansiosa y hostil, poco abordable, poco colaboradora a la entrevista, salud somática impresiona conservada, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, hipoprosexica, con concentración dirigida hacia estímulos internos, memoria impresiona conservada, taquipsiquica, taquilalica, mantiene contacto visual con tono de voz elevado, lenguaje incoherente. Vb pcte “estoy embarazada, siempre he estado embarazada” con ideas delirantes de daño y perjuicio vb pcte “tu quieres hacerme daño yoly” vb pcte “ustedes colocaron una cámara en mi casa para vigilarme para ver si yo robo” hipertimia displacentera hacia el polo de la rabia, inteligencia impresiona promedio bajo, juicio interferido, sin conciencia de enfermedad, sin motivación al tratamiento, con agitación psicomotriz (deambula de un lado al otro, levanta los brazos con los puños cerrados en posición de ataque, tono de voz elevado) por tal motivo se hace contención verbal y farmacológica.

1. Hallazgos positivos

Enfermedad actual

• abandono de la medicación 3 días previos al ingreso.
• Insomnio
• Heteroagresividad hacia familiares
• Ideas delirantes de daño y perjuicio
• Ideas delirantes de preñez
• Alucinaciones somática  
• Alejamiento físico de la familia
• Agitación psicomotora

Aspecto, actitud y facie:

• Edad aparente superior a la cronológica
• Despeinada
• Desaseada    

Desarreglada

• Salud somática comprometida por vía endovenosa
• Salud somática impresiona comprometida con palidez cutánea y sudoración
• Facie intranquila
• Poco abordable y colaboradora

Afecto:

• Labilidad afectiva
• Afectividad incongruente  
• Afecto resonante
• Llanto fácil
• Hipertimia placentera hacia el polo de la alegría
• Incontinencia afectiva

Lenguaje

• Disartria  
• Bradilalia
• Lenguaje perseverante
• Lenguaje incoherente
• Tono de voz con volumen bajo
• Lenguaje laxo
• Latencia de respuesta
• Pararespuestas

Pensamiento:

• Bradipsiquica
• Pensamiento laxo
• Ideas delirantes mistico religiosa
• Ideas sobrevaloradas misticas religiosas  
• Ideas delirantes de preñez

Sensopercepción

Alucinaciones somáticas

Atención y concentración:

• hIpoprosexica
• Concentración dirigida a estímulos internos

Psicomotricidad

• Agitación psicomotora
• Temblor distal en reposo
• Enlentecimiento psicomotor
• Intranquilidad psicomotora

1. Impresión diagnóstica

Cie- 10

Trastorno esquizoafectivo tipo maniaco

Cumple con los siguientes criterios

G1. El trastorno cumple criterios de alguno de los trastornos del humor (afectivos) de intensidad moderada o grave, como se especifica para cada categoría.

G2. Presencia clara de los síntomas de por lo menos 1 de los anotados a continuación, la mayor parte del tiempo durante al menos 2 semanas:

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