Manejo De vías aéreas

MONITORIZACIÓN DE VÍAS AÉREAS:

La monitorización puede definirse como la evaluación en tiempo real del estado fisiológico del paciente, lo cual permite tomar decisiones sobre el tratamiento y valorar la respuesta a las intervenciones terapéuticas. La monitorización intermitente o continua, del paciente ventilado mecánicamente permite detectar cambios moderados en su condición clínica, en general no detectados por las alarmas, y constituye un elemento esencial de los cuidados intensivos, ya que proporciona seguridad y facilita tanto el diagnostico como el tratamiento de la situación crítica. Los parámetros fundamentales a monitorizar son el intercambio gaseoso, la mecánica ventilatoria y el estado hemodinámico.

NIC: Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado. (3350).

- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

- Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.

- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiración apnéustica, Biot y esquemas atáxicos.

- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

- Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.

- Anotar la ubicación de la tráquea.

- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).

- Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las aéreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.

- Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratoria forzado en un segundo (FEV1) y FEV1/FVC, según disponibilidad.

- Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.

- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

- Anotar los cambios de SaO2, SvO2, y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.

- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

- Anotar aparición, características y duración de la tos.

- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

- Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales.

- Observar si se producen crepitantes, si es el caso.

- Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

- Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa.

- Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración; girar utilizando la técnica de hacer rodar troncos si se sospecha aspiración cervical.

- Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario.

- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

MANEJO DE VÍA AÉREA

El manejo de la vía aérea debe ser dividido en dos apartados:

1. Manejo de vía aérea normal, que es aquel paciente que por alguna situación que compromete la ventilación, la oxigenación o por perdida o disminución de la calidad de los reflejos protectores de vía aérea inferior y por tanto con riesgo de broncoaspiración, hay la necesidad de colocarle un tubo en la tráquea, para permeabilizar la vía aérea, ventilar y oxigenar al paciente o proteger la vía aérea inferior, pero que no tiene ninguna situación anatómica, fisiológica o patológica que dificulte la ventilación.

2. Los pacientes con una vía aérea difícil, que pueden tener problemas para la ventilación con mascarilla facial, problemas para lograr visualizar las cuerdas con laringoscopia directa y problemas para lograr pasar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales a la tráquea.

El manejo de la vía aérea normal en niños, sobre todo en los niños más pequeños, tiene una dificultad técnica que el niño mayor y el adulto. La razón de esta dificultad, son las diferencias anatómicas, principalmente. La laringe del niño es más alta y más anterior. Debemos saber siempre, que la extensión del cuello del R/N y lactante menor de dos años, causa un desplazamiento anterior de la laringe y esto dificultara su visualización. Si el R/N se relaja, la laringe queda fija en posición y anterior y arriba, dificultando la visualización y no habrá el descenso que presenta en cada inspiración, como cuando no están relajados. Por esta razón el neonato logo siempre hace su laringoscopia con el paciente despierto y lo seda y relaja después de que lo ha intubado. Otro problema que hace más difícil técnicamente la laringoscopia directa, es la boca pequeña, su lengua relativamente grande, que hace que disminuya el campo de visión al hacer la laringoscopia.

También a los niños mayores de año y medio se hace muchas veces difícil la laringoscopia directa, porque tiene hipertrofia. Amigdalina y adenoidea, dificultan la laringoscopia y ventilación.

Así el ventilar a un R/N y lactante con presión positiva con bolsa mascarilla y relajado, si no se le da posición adecuada con extensión de cabeza, la necesaria para que el tórax se expanda bien, se llenaría el estómago de aire y la regurgitación y broncoaspiración está latente.

Las causas principales de la mortalidad alta por mal manejo de la vía aérea normal en las aéreas clínicas son:

a) La decisión de intubar es tardía por inseguridad de tener éxito

b) La preparación del paciente es mala, inadecuada o pobre. Dificultan la intubación.

c) La habilidad del operador de esa vía aérea es mala, falla los intentos

d) No conocen la anatomía de la vía aérea. No saben dónde colocar el tubo. Siempre a esófago

Para el manejo de la vía aérea normal en niños se requiere una secuencia de pasos:

1. Valoración del paciente.

2. Planeación del procedimiento.

3. Consentimiento informado.

4. Preparación del paciente.

5. Preparación del equipo.

6. Realización del equipo.

7. Vigilancia

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