PAE Esquizofrenia

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA

1. VALORACION

1. ANAMNESIS

• Nombre y Apellido: H.R.C
• Edad: 34 años
• Sexo: Masculino
• Estado civil: soltero
• Grado de Instrucción: superior
• Ocupación: ninguno
• Peso: 68,400 Kg
• Talla: 1.70cm      
• Procedencia: Trujillo

• Motivo de Ingreso: Paciente es traído por su hermano, con mirada desafiante. Hermanos refieres que se ha descuidado.
• Recuento Cronológico: Paciente ingresa con pensamientos negativos, siendo agresivo con su familia. No es consciente de su enfermedad. Presenta alucinaciones auditivas, con pensamientos de daño. Familiares lo llevaron de emergencia al HRDT, no duerme por la noche, se aisla de sus compañeros y no tiene persistencia en el trabajo.
• Estado Actual: Paciente adulto joven LOTEP, refiere sentirse más tranquilo. A la observación se encuentra somnoliento, con memoria de recuerdo alterada, juicio conservado y lenguaje coherente en escasa cantidad, con poca fluidez verbal, en volumen bajo.
• Tipo de Ingreso:  forzoso
• Procedencia del paciente: ingreso por emergencia
• Exploración Física al ingreso:

Tensión Arterial: 110/80mmhg                         

Frecuencia Cardiaca: 102x’                                                      

Temperatura: 36ºC

Sentidos corporales:

           No utiliza dispositivos de corrección

• Función motora: buena
• Lesiones corporales: ninguna
• Antecedentes psiquiatricos

• Ingresos anteriores: NO CONSTAN
• Antecedentes médico- quirúrgicos: ninguno
• Interacción durante la entrevista. Usuaria muy colaborador a la entrevista

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Patrón percepción. control de la salud

• Aspecto general (vestido/arreglo personal)

Usuario en regular estado de higiene

• Conocimientos sobre su enfermedad:

Usuario no conoce acerca de su enfermedad

• Actitud y comportamiento frente a su enfermedad:

Usuario siente indiferencia sobre su enfermedad

• Comportamientos realizados al respecto (describir): Alogia

1. Patrón Nutricional metabólico:

• Peso: 68,400 Kg
• Talla: 1.70cm      
• IMC: 23.67 (peso normal)

1. Patrón de eliminación:

• Eliminación Intestinal: 1vez al día
• Eliminación vesical: usuario refiere ir al baño 2veces al día con características de color amarillo y no presenta ningún malestar al miccionar.

1. Patrón de actividad- ejercicio:

• Expresión Facial: usuario se muestra con facies de cansancio y muestra una mirada directa al entrevistador cuando se le habla
• Características del habla: usuario solo habla cuando se le pregunta o se le pide algo.

1. Patrón de sueño- descanso:

Usuario refirió que duerme 9horas diarias.

1. Patrón cognitivo- perceptual:

• En el nivel de conciencia y actitud respecto al entorno, el usuario se muestra tranquilo y a veces no le gusta seguir las instrucciones de otros y se comporta de acuerdo a como él lo decida.
• ORIENTACIÓN: Esta ubicado en tiempo, espacio y persona. Usuario reconoce donde se encuentra, su nombre completo, su edad, fecha.
• CONCIENCIA: Se reconoce como persona, sabe su nombre.
• EL JUICIO: Sabe que son los objetos que se le señaló.
• MEMORIA: Presenta memoria de recuerdo alterada, se le dijo mi nombre y al cabo de un rato que lo repita y no lo sabía.
• PERCEPCIÓN: Sus sentidos están en normal funcionamiento, si capta las cosas cuando uno le habla.
• AFECTO: Usuario con facies de cansancio.
• ÁREA PSICOMOTRIZ: Tiene coordinación global de todo su cuerpo.
• PENSAMIENTO: Usuario presenta alogia. Su lenguaje es a una velocidad lenta al hablar, en escasa cantidad y con un volumen bajo. Al expresarse utiliza un tono y modulación tranquila.

1. Patrón autopercepción- autoconcepto:

La reactividad emocional es adecuada y se muestra agradable, su percepción de su imagen corporal está ajustada a la realidad, la actitud frente a su cuerpo es de aceptación y los sentimientos respecto a su autoevaluación personal es normal.

1. Patrón de rol- relaciones:

En el nivel de independencia de la persona; en lo físico el nivel de independencia es total, en los psicosocial y económico es parcial debido a su enfermedad.

Él vivía con sus hermanos, refiere que la relación con ellos es buena.

1. Patrón de sexualidad – reproducción:

Sin actividad sexual

1. Patrón de adaptación- tolerancia al estrés

Se encuentra en algún momento ansioso por factores como ideas o pensamientos que se le vienen a la mente. Con ganas de salir a la calle y regresar a su casa.

1. Patrón de valores y creencias:

Cree solamente en Dios refiere que las cosas mas importantes para el son Dios.

1. DIAGNOSTICO MÉDICO: Esquizofrenia Paranoide

1. Tratamiento :

• Haloperidol 15mg + Diazepam
• Biperideno D/A/N
• Risperidona 2-1-1
• Levomepromazina D1/4 – A1/4 – N1/4
• Valproato D/N

1. DATOS SIGNIFICATIVOS

• Edad 34años
• Alucinaciones auditivas
• Pensamientos negativos
• Agresivo
• Insomnio
• Sin conciencia de su enfermedad
• Alogia (poca fluidez verbal)
• Apatía
• Mirada desafiante
• Poco comunicativo
• Se aisla de los compañeros
• No es persistente en su trabajo

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

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