PAE SIDA Y EMBARAZO

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Mujer de 36 años, toxicomanías positivas (intravenosas), que acude al hospital en julio de 2003, procedente de otra provincia. Fue diagnosticada de infección por VIH en 2001, con estadío C-3.

Comenta que comenzó el tratamiento antirretroviral con estavudina, didanosina e indinavir en septiembre de 2002, con una carga viral muy alta y linfocitos CD4 muy bajos (no recuerda datos analíticos).

Actualmente vive con su compañero en un centro de acogida. En la primera consulta de Medicina Interna la paciente refiere vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso, que relaciona con intolerancia a indinavir. Se sutituye indinavir (800 mg/8h) por nelfinavir (1.250 mg/12h) y se solicitan analíticas y test de resistencias.

Se insiste en la importancia de una buena adherencia y se realizan recomendaciones dietéticas para minimizar la posible diarrea asociada al uso de nelfinavir.

En la siguiente dispensación la paciente refiere buena tolerancia al tratamiento y en la analítica destacan una CV indetectable y 600 CD4/µL. Continúa con el mismo tratamiento con una adherencia >90%, hasta que al saber que está embarazada (enero 2004), sin consultarlo, deja de tomar todo el tratamiento.

Acude a la consulta en marzo, embarazada de 9 semanas y media y refiere que lleva aproximadamente 6 semanas sin tomar el tratamiento. Se pide analítica de control y test de resistencias y debido a que en la última analítica presentaba buen estado inmunológico y carga viral indetectable se recomienda que continúe sin tomar el tratamiento hasta la próxima consulta, donde se valorarán las distintas opciones de tratamiento. La paciente refiere el deseo de cumplir con su tratamiento y dejar las toxicomanías para la salud del bebé.

Se hace interconsulta al servicio de ginecología para que realice el seguimiento del embarazo. En abril, acude a la siguiente consulta, con una CV > 100.000 copias/mL y 340 CD4/µL, por lo que se decide iniciar terapia antirretroviral de alta actividad (TARGA) con el siguiente esquema terapéutico:

-        zidovudina 250 mg/12 h

-        didanosina 400 mg/24 h

-        nevirapina 200 mg/12 h (los primeros 15 días 200 mg/24 h).

En la 14° SDG, se le informa sobre la posibilidad de practicar cesárea en función de su estado virológico. Se dan consejos generales sobre el embarazo (no uso de tabaco ni alcohol), se recomienda utilizar preservativo en relaciones sexuales, ya que sigue existiendo riesgo de contagio, se insiste en la importancia de una correcta adherencia y se entrega información escrita sobre los fármacos.

En julio, la CV es indetectable y los CD4 =500 cel/ µL. En agosto, cuando la paciente se encuentra en la 35° SDG, acude a urgencias por presentar intensa ictericia, prurito generalizado, coluria y acolia.

Se le pautan dexclorfeniramina 5 mg/8h IV y 1 dosis única de betametasona.

El juicio diagnóstico es toxicidad hepática medicamentosa probablemente por nevirapina y se le suspende todo el tratamiento antirretroviral.

Dada la situación de la paciente se decide el ingreso para realizar una cesárea.

Como profilaxis de transmisión del VIH se administra una infusión de zidovudina intravenosa de 120 mg en una hora, seguido de una infusión continua de 60 mg/hora durante 2 horas antes de la cesárea. Se mantiene la infusión en el quirófano hasta el cierre de la herida.

Nace un varón viable de 2,20 Kg, VIH (-) y una puntuación APGAR 8/10. Como profilaxis de transmisión del VIH se pauta al recién nacido zidovudina solución 4,4 mg cada 6 horas durante 6 semanas.

Al día siguiente se administra a la madre 1 mg de cabergolina para suprimir la lactancia y evitar la transmisión del VIH a través de la leche materna.

En octubre con una CV = 263.000 copias/mL, CD4 = 289 cél/ µL y enzimas hepáticas normalizadas se decide reiniciar TARGA con el siguiente esquema terapéutico:

-        zidovudina 250 mg /12 h

-        didanosina 250 mg/24 h

-        lopinavir/ritonavir 400/100 mg/12h.

En la dispensación, se le da información oral y escrita de los fármacos, se le explica la forma correcta de tomarlos (didanosina en ayunas y lopinavir/ritonavir con comidas) y se insiste en la importancia de la adherencia al tratamiento.

En la analítica realizada en enero de 2005 tiene una CV de 600 copias/mL y 659 CD4 / µL.

En cuanto al bebé, las exploraciones y analíticas realizadas después del periodo de profilaxis confirman que es VIH (–) y que no presenta signos de toxicidad medicamentosa.

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