PAE emergentologia

Emergentología:

Caso:
Mujer de 54 años proveniente del servicio de urgencias de nombre María González, que en compañía de su esposo, es ingresada por presentar disnea de pequeños esfuerzos de varios días de evolución y edemas en extremidades inferiores. No realiza ninguna actividad física para el cuidado de su salud y presenta un cuadro de obesidad tipo 2.

Valoración:

Signos vitales:
A las 12 hs:

• FC: 88 lpm.
• Saturación de oxígeno 92% con oxigenoterapia a 28% de presión de oxígeno.
• TA: 132/50 mmHg.
• FR: 27xm.
• HGT: 290 mmg/dl.
• Tº: 36,4.
  

A las 14 hs:

• FC: 74 lpm.
• Saturación de oxígeno 99% con oxigenoterapia a 50% de presión de oxígeno.
• TA: 120/60 mmHg.
• FR: 25xm.
• HGT: 250 mmg/dl.
• Tº: 36,6

A las 14:30 hs:

• FC: 80 lpm.
• Saturación de oxígeno 90% con oxigenoterapia a 35% de presión de oxígeno.
• TA: 105/80 mmHg.
• FR: 23xm.
• HGT: 213 mmg/dl.
• Tº: 36,5.

Antecedentes Familiares:

• Ambos padres diabéticos.
• Padre fallecido por infarto agudo de miocardio.
• Madre con antecedentes de obesidad.

Presenta actualmente antecedentes de:

• Diabetes
• Insuficiencia cardíaca
• Hipertensión pulmonar moderada
• Angina de pecho

VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respiración y circulación:
  

La paciente tiene dificultad respiratoria, presenta disnea. Tiene una respiración superficial y forzada, presenta taquipnea, con respiración de 27 rpm.  Hace uso de la musculatura accesoria en la respiración.
Su frecuencia cardiaca es de 88 lpm al primer control. Su tensión arterial es de 132/50.

La paciente presenta cianosis.
Se le realiza una pulsioximetría cuyo resultado es de 92% con oxigenoterapia a 28%.

• Alimentación e Hidratación:

La paciente refiere que desde los dos últimos días tiene inapetencia por la enfermedad y la disnea. Antes de este problema la ingesta de líquidos era adecuada, bebía un litro y medio de agua al día, pero ahora la hidratación es insuficiente. No consume alcohol.

• Eliminación:

La paciente refiere que va pocas veces al baño y orina poca cantidad. El ritmo de deposición es diario, sin alteraciones de la consistencia. También refiere que desde que no puede comer con normalidad, presenta estreñimiento.

• Movimiento:
  

Alteración de la movilidad física: relacionado con su fatiga y manifestado por su incapacidad para caminar con normalidad.
Anteriormente solía ir a comprar con su marido, pero desde que tiene estos problemas de respiración no puede caminar con normalidad, se fatiga demasiado y le cuesta ir al baño.

• Reposo/ Sueño:
  

Dice no dormir bien por las noches, se despierta con sensación de asfixia y eso le hace interrumpir el sueño, también dice que le cuesta conciliar el sueño.

• Higiene:
  

Suele ducharse dos veces por semana pero en estos dos últimos días se siente incapaz para ir al baño y asearse sola.

• Termorregulación:
  

No hay alteración de la temperatura corporal, se presenta afebril. Su temperatura es de 36,4ºC.

• Vestirse / desnudarse:
  

Presenta déficit de autocuidado ya que vestirse y desnudarse le supone un gran esfuerzo y se siente fatigada.

• Seguridad:
  

Tiene múltiples factores de riesgo hereditarios. El entorno familiar es adecuado. Vive en un entorno sano.

• Comunicación:

Su nivel de conciencia es adecuado, expresa sus emociones e ideas. Tiene un lenguaje correcto y reconoce a las personas de su alrededor. Puede escribir correctamente y se orienta en el espacio-tiempo.

• Distracción:
  

Se pasa el día viendo la televisión y no tiene otras distracciones.  Va a la iglesia los domingos. Refiere que en invierno le da más pereza salir a la calle y últimamente casi no va a la iglesia.

• Necesidad espiritual:
  

Es cristiano practicante, va misa todos los domingos, pero últimamente va menos porque hace frío. Piensa demasiado en la muerte y siente temor a que le llegue.

• Sentido a su vida:
  

Se siente angustiada por lo que le está ocurriendo, siente gran desesperanza. Su marido dice que a veces está un poco irritable y que discuten últimamente y su estado de ánimo es muy cambiante.

• Aprendizaje:
  

Conoce lo que le ocurre pero no toma medidas para cambiarlo, se siente angustiada por lo que le está pasando. La paciente muestra interés por saber lo que le ocurre pero no cambia sus conductas. Refiere que tiene buena memoria y buena concentración. No existen factores que limitan su aprendizaje.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS NANDA

• Deterioro del intercambio gaseoso (00030)

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios de la membrana-alveolo capilar manifestado por disnea.

Objetivos:

• Aumentar el intercambio gaseoso.
• Fomentar la correcta respiración.

Intervenciones:

• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

• Vigilar el flujo  de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
• Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitaciones o roncus en vías aéreas principales.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

• Deterioro de la deambulación (00088)

Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la ambulación relacionado con deterioro del estado físico manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

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